栓塞聯合顯微鏡下鎖孔術對腦膜瘤患者恢復效果影響

賈 杉，秦 虎，隋 龍

(1.陜西省中醫醫院神經外科，陜西 西安 710003；2.新疆醫科大學第一附屬醫院神經外科，新疆 烏魯木齊 830054；3.陜西省西安市521醫院神經外科，陜西 西安 710065)

腦膜瘤是一種常見的可以切除并治愈的良性顱內腫瘤[1]。顯微鎖孔手術是其常見的治療方式，該術通過外科顯微技術和鎖孔微創入路建立，損傷較小，可通過最佳的手術路徑直達病灶[2]。除了患者自身情況常常給手術帶來難度外，部分腫瘤血供豐富且隱秘、位置復雜不易到達等也是造成術中出血及腦組織損傷，甚至威脅到患者的生命的原因[3]。故在顯微鏡下進行腦膜瘤切除前對腫瘤的供血動脈進行栓塞，對降低術中出血風險，改善腫瘤的切除效果，減少術后并發癥等尤為重要[4]。本文觀察術前栓塞聯合顯微鏡下鎖孔術對腦膜瘤患者的恢復效果、生存期及GOS評分的影響，為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年6月至2018年6月入住的100例腦膜瘤患者為研究對象，采用隨機數表法將研究對象分為對照組和觀察組，每組各50例，兩組基線資料對比無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組性別、年齡及腫瘤大小比較見表1、兩組腫瘤所在位置比較，見表2。本研究經本院倫理委員會批準，且患者和家屬均自愿簽署知情同意書。

表1 兩組性別、年齡及腫瘤大小資料比較

表2 兩組腫瘤位置資料比較 (例)

1.2 病例的納入和排除標準

本研究所選病例均符合以下納入標準：(1)患者適合行顯微鏡下鎖孔手術；(2)患者疾病資料完整，均完善MRI等相關術前檢查；(3)患者第一次行手術治療，未行其它特殊治療；(4)患者術后病檢證實為腦膜瘤；(5)患者知情且同意本研究方案。排除標準：⑴患者存在肝腎功能不足或嚴重慢性病(2)術前檢查提示凝血功能等檢查明顯異常者；(3)患者認知功能障礙或精神異常；(4)妊娠期或哺乳期女性；(5)不耐受介入治療。

1.3 手術方法

1.3.1 術前栓塞術 在栓塞前行腦血管造影，選擇對腫瘤供血的頸外動脈作為栓塞的主要選擇對象[5]。在栓塞時，患者取仰臥位，行全身麻醉，靜脈注射肝素使患者肝素化。在影像引導下插入微導絲進入腫瘤的供血動脈，微導管注入造影劑進一步顯示腫瘤的血供情況和對腫瘤進行染色，在進一步確定無危險的血管吻合后，將微導管放置于目標血管的理想位置。值得注意的是，在栓塞之前應進行激發試驗以預防腦梗死和腫瘤破裂出血的發生，若出現激發試驗陽性，要不斷調整導管的位置直至激發試驗陰性，最終將明膠海綿顆粒置入需要栓塞腫瘤的供血動脈[6-7]。

1.3.2 顯微鏡下鎖孔術 一般在術前栓塞3～5天后進行顯微鏡下鎖孔術，術前通過分析患者的臨床資料、患者的顱腦解剖構造，選擇最佳的手術路徑以確保準確直接地直達病變，可以在MRI等影像學的引導下確定手術入路[8]。患者在全身麻醉后擺正體位并打開骨窗后，在顯微鏡的輔助下逐層進入腫瘤部位，途中應注意避開重要的血管神經和腦組織。到達腫瘤部位后對腫瘤基底部或其它部位的血管進行結扎或切除，再逐步將順著蛛網膜將腫瘤分離，較大腫瘤分塊切除，直至將術野中腫瘤全部切除。當術中出現出血情況時，采用包括雙極燒灼、明膠海綿加腦綿壓迫、硬腦膜懸吊等方式常規止血。術中未發生大量出血及患者出現危機生命體征變化的情況。

1.4 評價指標

1.4.1 臨床療效 根據RTOG9508療效標準評價兩組的臨床療效：(1)病情完全緩解：患者治療后3個月，輔助檢查提示病變完全消失；(2)病情部分緩解：患者治療后3個月，MRI及增強提示病變縮小超過35%；(3)病情穩定：患者治療后3個月，MRI及增強提示病變萎縮不明顯，無明顯新發癥狀和體征變化；(4)病情進展：治療后3個月，MRI及增強提示病變萎縮小于35%(病變擴大或出現新病變或病變大小穩定)，出現明顯的癥狀和體征進展情況。

1.4.2 臨床指標 臨床指標包括術中出血情況、手術時間長短、腫瘤切除程度及預后情況：評判腦膜瘤切除程度按Simpson分級標準，預后情況根據Glasgow預后評分(GOS)來評價[1]，痊愈：恢復正常生活，記5分；中度殘疾，尚可獨立生活，記4分；嚴重殘疾，不能獨立生活，記3分；長期持續的植物生存狀態，記2分；死亡，記1分。

1.4.3 生存期 記錄患者的無進展生存期和總生存期(前者是手術治療后到出現臨床癥狀的時間，總生存期是手術治療后到患者死亡的時間)：手術治療后對患者進行隨訪，時間為2015年6月至2018年12月。

1.5 統計學分析

2 結 果

2.1 臨床療效

如表3所示，觀察組完全緩解、部分緩解及穩定期患者均顯著高于對照組(P<0.05)，說明手術前，行腦血管造影，選擇適合栓塞的頸外動脈可提高患者的療效。

表3 兩組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 出血量、手術時間

觀察組術中出血量顯著少于對照組(P<0.01)，但兩組手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表4)。

表4 兩組患者出血量、手術時間比較

2.3 手術切除程度

觀察組經過栓塞后，SimpsonⅠ級切除率為54%，對照組32%，說明栓塞可增加手術切除效果(P<0.05，表5)。

表5 兩組患者手術切除程度比較 (例,%)

2.4 兩組患者出院時GOS評分比較

觀察組和對照組術后死亡各1例，觀察組死亡原因為心力衰竭，對照組死亡原因為呼吸衰竭。兩組出院時GOS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05，表6)。

表6 兩組患者出院時GOS評分比較 (例)

2.5 無進展生存期與總生存期

觀察組患者無進展生存期與總生存期均長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表7)。

表7 兩組患者進展生存期與總生存期比較 (月)

3 討 論

腦膜瘤的病理本質主要是蛛網膜細胞分化異常，好發于大腦凸面、矢狀竇旁、鞍節區等部位，女性發病率大于男性[1]。對于癥狀較輕的腦膜瘤，一般采用保守治療，出現相應癥狀或并發癥時采用伽瑪刀或手術治療。由于腫瘤病變的性質無法確定，伽瑪刀治療增加了腫瘤惡性增生的可能性，常用于手術切除后有較少殘留且不適合進行二次手術者[9]。骨瓣開顱手術是傳統的手術,療效差,術中需要將分離腫瘤周圍組織,創傷大,術后并發癥概率高，容易復發[10]。由于微創手術的發展及顯微窺鏡技術的在外科手術中的應用，對于腦膜瘤患者，可采用鎖孔入路微創手術。鎖孔手術對腦組織損傷小，術后反應輕，配合應用顯微內鏡技術，可取得良好的臨床療效。

小開顱骨窗縮短了顱骨鉆孔的開顱時間，減少了手術出血和麻醉時間，縮小了開顱范圍，減少了對正常腦組織的暴露和干擾。充分利用腦組織的自然空間，減少對大腦的牽引損傷,通過改變顯微鏡角度和病人頭部位置,視野加深加大，更易確定腫瘤位置和腫瘤切除[11]。可減少手術創傷和術后并發癥，促進術后恢復，縮短患者住院時間[12-14]。但由于鎖孔入路需要完善的術前檢查和合理的個體化設計。腦膜瘤與周圍組織關系密切，牽拉造成的腦水腫使手術難度加大,且圍手術期出血導致手術視野不清,可導致腫瘤不完整切除,腫瘤殘留和復發[3]。此外，腫瘤血供分支多，術中出血控制難度大。開顱打開骨瓣是整個手術中出血最多的階段，如果腫瘤侵入顱骨甚至部分硬膜竇，則出血非常劇烈[6-7]。

研究表明，觀察組療效、出血量、手術時間、手術切除效果均優于對照組，提示術前栓塞結合顯微鎖孔手術是安全有效。術前選擇性栓塞可栓塞腫瘤的供血動脈，有效減少術中出血量，并有利于腫瘤的分離，提高手術的安全性和總切除率，從而縮短手術時間，減少并發癥，降低腫瘤切除的難度和風險，降低腦膜瘤復發率[15-19]。出院時GOS評分無差異，可能原因是術式相同引起。另外，腦組織損傷情況在初期對患者的神經功能影響導致的臨床癥狀并不明顯，術后損傷情況需要經過長期的隨訪才可進一步發現。觀察組患者無進展生存率和總生存率均高于對照組，說明術前栓塞聯合顯微鏡下鎖孔術可顯著延長患者的生存期和改善患者的生活質量。

綜上所述，術前栓塞聯合顯微鏡下鎖孔手術治療腦膜瘤效果顯著，可顯著有效減少術中出血，提高腫瘤的切除率和患者的生存期，值得臨床應用。