羅哌卡因復合右美托咪定用于豎脊肌阻滯在乳腺癌根治術中的應用

陳 琴，劉大民，曹遠鋒，祁美武

(1.湖南省婦幼保健院麻醉科，湖南 長沙 410000；2.湖南航天醫院耳鼻喉頭頸外科，湖南 長沙 410000)

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤。手術是治療該疾病的首要方法，其中乳腺癌根治術是一種創傷較大，創面滲血較多，應激反應較強烈，手術時間相對較長的手術。乳房手術后疼痛常難以控制。圍術期使用的麻醉藥物對乳腺癌患者的鎮痛鎮靜效果存在一定影響[1]。當前使用比較多的鎮痛鎮靜藥物是地佐辛、羅哌卡因、右美托咪定等，關于這些藥物在圍術期中的鎮痛鎮靜研究比較多[2-3]。而將羅哌卡因復合右美托咪定用于豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block,ESPB)對乳腺癌根治術后的鎮痛鎮靜效果評價暫未見報道,本文報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年12月至2019年11月擬擇期行乳腺癌根治術的患者參加此試驗，納入標準(同時具備以下四項)：(1)經病理學和影像學檢查而確診為乳腺癌[4]；(2)所有患者均進行乳腺癌根治術；(3)年齡小于60歲；(4)對麻醉藥物不過敏。經過醫學倫理委員會的批準患者及其家屬簽訂知情同意書。排除標準(具備以下任何一項)：(1)資料不全，不愿意隨訪的患者；(2)手術禁忌證患者，合并嚴重、未控制的內科疾病如糖尿病、高血壓等其它嚴重器官疾病；(3)精神不清醒的患者。132例患者被評估是否適合本試驗，排除32例，最終100例患者納入研究分析，試驗組和對照組各50例，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

1.2 方法

術前患者禁食、禁飲8～10 h，常規行心率、血壓、心電監測。患者進入手術室后監測生命體征，囑患者側臥位(術側朝上)，行超聲引導下豎脊肌平面阻滯。對照組：將高頻線性超聲探頭放置在縱向失狀位方向T5棘突外側3 cm處，由上而下可以清晰地看到斜方肌、菱形肌、豎脊肌和T5橫突尖端。當針尖達到豎脊肌深面時注射局部麻醉藥，單次劑量為0.33%羅哌卡因25 mL；試驗組：同法行豎脊肌平面阻滯麻醉，給予20 μg右美托咪定(江蘇恒瑞藥業)加0.33%羅哌卡因共25 mL。行ESPB結束35 min后，評估阻滯效果。達到完全麻醉效果時，繼續由同一組麻醉醫師行快速靜脈麻醉誘導。采用全身麻醉誘導及維持，靜脈注射0.05 mg/kg咪達唑侖(江蘇恩華藥業)、4.5 μg/kg芬太尼(宜昌人福藥業)、0.25 mg/kg依托咪酯(江蘇恒瑞醫藥)、0.12 mg/kg順阿曲庫銨(江蘇東英藥業)。麻醉維持采用靶控輸注丙泊酚，血漿靶濃度為4 mg/L、持續靜脈泵注每分鐘0.16 μg/kg瑞芬太尼(宜昌人福藥業)，間斷靜注0.05 mg/kg順阿曲庫銨維持肌肉松弛[5]。

1.3 評價指標

1.3.1 疼痛評價 術后6，12，24和48 h，采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[6]評估兩組患者的疼痛程度，評分為0～10分，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。分數越高，疼痛程度越嚴重。

1.3.2 主觀鎮靜評分的評價 采用Ramsay鎮靜評分[7]對兩組患者術后6，12，24和48 h的主觀鎮靜效果進行評價，1分表示患者出現不安靜和煩躁癥狀，2分表示患者可以安靜合作，3分表示患者可以聽懂指令，并可以嗜睡，4分表示患者可以入睡，且處于可以喚醒的睡眠狀態，5分表示患者入睡比較沉，出現呼吸反應遲鈍的睡眠，6分表示患者入睡比較深，處于深睡眠狀態。分數越高，鎮靜效果越好。

1.3.3 不良反應 對兩組患者的頭暈、惡心和嗜睡等不良反應進行統計學分析。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 19.0進行處理，其中鎮痛評分、鎮靜評分采用均數±標準差進行表示，并進行t或F檢驗，不良反應發生率采用百分率(%)表示，并進行χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術后VAS疼痛評分

隨著時間延長，兩組患者疼痛評分均明顯降低，而且試驗組患者術后6，12，24，48 h的VAS評分低于對照組(P<0.05，表2)。

表2 兩組患者術后疼痛評分 (分)

2.2 兩組患者術后Ramsay評分

隨著時間延長，兩組患者鎮痛評分均明顯增高，而且試驗組患者術后6，12，24，48 h的Ramsay評分高于對照組(P<0.05，表3)。

表3 兩組患者術后Ramsay評分 (分)

2.3 兩組患者發生不良反應情況

試驗組患者頭暈1例，嗜睡1例，不良反應發生率為4.0%；對照組患者頭暈、惡心、嗜睡各1例，不良反應發生率為6.0%。兩組患者發生頭暈、惡心和嗜睡等不良反應比較，差異無統計學意義(χ2=1.326，P>0.05)。

2.4 兩組患者的血糖和血壓變化

兩組患者的血糖和血壓比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者的血糖和血壓變化

3 討 論

右美托咪定是一種高選擇性、高特異性的α2受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛及抗焦慮的作用，同時可減少麻醉鎮痛藥如阿片類藥物的使用量，降低鎮痛藥物的惡心、嘔吐等不良反應[8]。羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥，通過抑制機體神經細胞中的鈉離子通道，達到阻斷神經的興奮與傳導，但對心肌細胞鈉通道的親和力較低，因而全身毒性低[9]。將羅哌卡因、右美托咪定用于圍術期鎮痛鎮靜的研究比較多，在乳腺癌手術患者的圍術期鎮痛也有一定研究[8-10]。楊海扣等[11]研究顯示，右美托咪定1 μg/kg復合0.375%羅哌卡因20 mL行肋間神經阻滯可以有效應用于乳腺癌術后鎮痛，可降低術后VAS評分。羅哌卡因復合右美托咪定除了具有鎮痛作用，也有一定的鎮靜作用，因此本研究的結果更合理地評價了羅哌卡因右美托咪定的鎮痛鎮靜效果。近年來，豎脊肌平面阻滯技術廣泛應用于乳腺癌患者圍術期管理。該技術是一項新穎的筋膜間平面阻滯技術[12-13]，操作簡單安全，留置導管作用時間長，對于手術后疼痛和嚴重的神經病理性疼痛具有良好的治療作用，感覺消失平面能夠達到T2-T10。Thota RS等[14]研究也認為連續豎脊肌平面阻滯可作為乳腺癌手術的可靠麻醉技術。其作用機制是：每個胸段的脊神經在出椎間孔處會分成背側支和腹側支，豎脊肌平面阻滯能夠完全覆蓋胸段脊神經的背側支和腹側支行走的范圍，可以達到減少麻醉藥物的作用[15-16]。因此，羅哌卡因復合右美托咪定用于豎脊肌平面阻滯，其鎮痛鎮靜效果主要由麻醉藥物及麻醉方式決定。鎮痛是評價麻醉手術后患者的疼痛評分，疼痛緩解的越快說明鎮痛效果好。既往研究顯示，超聲引導下單次ESPB可使所有乳癌根治術患者在阻滯后平均31.50 min內獲得安全麻醉[17]。本試驗在ESPB后35 min評估阻滯效果，兩組患者均獲得了可靠的神經阻滯效果。本研究的結果顯示，羅哌卡因復合右美托咪定行ESPB的患者，其術后6，12，24，48 h的VAS評分降低，比單用羅哌卡因麻醉阻滯效果更好。同時，隨著時間延長，羅哌卡因復合右美托咪定行ESPB的患者其術后Ramsay鎮靜評分增加，這表明患者的鎮靜效果更好。同時，兩種麻醉方式的不良反應發生情況比較差異無顯著性，且術后空腹血糖及血壓比較差異也無顯著性。綜上所述，羅哌卡因復合右美托咪定用于ESPB對乳腺癌手術患者具有安全可靠的鎮痛鎮靜效果。