ESTD術與EMR術治療胃食管早癌的療效對比及復發影響因素的logistics分析

王易尚，稅 方，龍曉奇，荊曉娟，吳涯昆

(1.遵義醫科大學，貴州 遵義 563000；2.遂寧市中心醫院消化內鏡中心，四川 遂寧 629000；3.遂寧市中心醫院消化中心一病區，四川 遂寧 629000；4.遵義醫科大學肝膽外科，貴州 遵義 563000)

消化道早癌是發生于消化道黏膜層，包括胃腸黏膜的高級別瘤變、胃腸黏膜的黏膜內癌、原位癌[1]。隨著消化內鏡檢查的廣泛開展，越來越多的患者被發現患有消化道早癌[2]，內鏡治療是其最有效也最常見的治療方法。內鏡下隧道式黏膜剝離術(endoscopic tunnel mucosal dissection，ESTD)和內鏡黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)技術不僅能有效針對局灶性病變進行治療，而且相對于開放性手術切除治療具有更小的創傷，有助于患者術后康復[3]。ESTD和EMR技術治療胃食管早癌的療效顯著，但采用哪種方式治療更為有效，并無統一意見[4-5]。為此，本次對201例消化內鏡治療的胃食管早癌患者病例進行分析，探討ESTD和EMR對胃食管早癌患者治療效果的影響，并分析術后胃食管早癌復發的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年6月至2019年6月收治的胃食管早癌患者201例，其中復發患者100例，未復發患者101例，按照手術方法將其分為ESTD組(102例)及EMR組(99例)。兩組患者一般資料(包括性別、年齡、病變直徑、病變部位等、體質量指數(body mass index,BMI)、浸潤深度)比較，差異無顯著性(P>0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 病例納入和排除標準

納入標準：所有患者在本院消化內科進行檢查，并經消化內鏡確診為胃食管早癌；治療前無手術病史；無嚴重傳染性疾??；符合第八版內科學胃食管早癌診斷標準[6]。排除標準：合并精神或神經系統疾病；乙醇成癮；合并上呼吸道急性感染者；出現凝血功能異常。

1.3 治療方法

兩組患者入室后均進行丙泊酚靜脈全麻下分別進行ESTD或EMR手術治療。

ESTD術：首先尋找病灶并標記，大致確定病灶范圍，使用碘液噴射染色后觀察不染區，距病灶邊緣約3～5 mm進行標記，標記點之間間隔3～5 mm。隨后環形切開黏膜層，用注射針注射直至局部隆起后用hook刀沿標記點外環行切開黏膜層至黏膜下層。建立黏膜下隧道并分離黏膜層與固有層，待分離清楚后進行隧道內剝離。術后碘染并確認病灶無殘留，同時標本進行固定處理并送檢。

EMR術：剝離活檢術采用雙鉗道內鏡來進行操作,通過活檢管道送入把持鉗、圈套器。通過圈套器固定病灶,上提,將廣基病變人為變成亞蒂病變,再將圈套器前送套住病灶,收緊。收緊前試驗送一下圈套器,充氣,使胃壁伸開,再收緊,以防圈套將固有肌套上,然后再用高頻電凝電切電流將病灶切除。以上患者首次標本切緣陽性后，再次進行手術切除。術后予禁食2天，第三天開始流質飲食，持續3天，隨后給予半流質飲食2周。

1.4 觀察指標

術后密切觀察有無出血、穿孔、返流誤吸、感染等并發癥等，并加強制酸、保胃、止血及營養支持等情況。記錄兩組患者一般資料包括性別、年齡、病變直徑、病變部位等，切除的腫塊大小、出血率、穿孔率，對影響食管早癌術后復發的可能因素進行單因素方差分析及Logistic回歸分析。半年后進行隨訪，觀察患者是否存在復發等情況[7]。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 治療結果

兩組患者腫塊的切除大小、出血率、穿孔率、局部復發率比較差異顯著(P<0.01)，ESTD切除的腫瘤大小、出血率、穿孔率均顯著高于EMR(P<0.01)，而局部復發率顯著低于EMR(P<0.01，表2)。

表2 兩組患者治療結果比較

2.2 胃食管早癌復發的單因素方差分析

不同浸潤深度、并發癥、首次標本切緣、分化程度的患者胃食管早癌復發率存在顯著差異(P<0.01，表3)。

表3 胃食管早癌復發單因素方差分析

2.3 胃食管早癌復發相關因素的Logistic回歸分析

癌組織不同浸潤深度、首次標本切緣、分化程度與胃食管早癌復發具有顯著相關性(P<0.05，表4)。

表4 胃食管早癌復發相關因素的Logistic回歸分析

3 討 論

胃食管早癌是消化道早期癌癥，相對中晚期癌癥，早癌具有較好的局限性，這也是早癌較中晚期癌癥預后更好的重要原因[8-9]。由于多數早癌患者癌組織較小，一般在內鏡下便可以治療，且手術創傷相對于開腹手術較小，有助于患者術后康復。ESTD及EMR手術是內鏡下治療胃食管早癌的主要手段，目前對于采用何種方式治療早癌并無統一意見。研究發現，ESTD及EMR這兩種方式對于不同大小的早癌患者而言具有不同的療效，且術后并發癥發生率也不盡相同[10-11]。ESTD可適用于較大病變組織的切除，而EMR受限于治療范圍，通常用于切除病變較小的組織[12]。

本研究結果顯示，兩組切除的腫瘤大小、出血率、穿孔率、局部復發率比較差異顯著，ESTD出血率、穿孔率均顯著高于EMR，而局部復發率顯著低于EMR，且ESTD對于病變范圍較大的組織具有更好的適應證，能夠對病灶進行徹底的清除。Yang等人[13]也在研究中發現，對高分化及大小在0.5～1 cm的腫瘤切除，并未發現兩種術式療效、術后出血率及穿孔率的差異。腫瘤大小在1～2 cm時，兩種方式切除大小差異顯著，這可能與ESTD手術ESD采用隧道下環形切除有關，這在很大程度上增加了病變切除的有效范圍。然而，增加切除范圍的同時，ESTD的相關并發癥發生率也呈升高趨勢。Horiuch等人[14]也在研究中得認為，雖然ESTD及EMR本身對于病變范圍、大小及浸潤深度不同的腫塊具有不同的適應證及療效，但是手術療效及相關并發癥發生率也與技術的熟練程度具有較高的相關性，因此手術醫生的操作能力也是影響該技術并發癥發生的重要因素。本研究結果證實，胃食管早癌患者的不同浸潤深度、并發癥、首次標本切緣、分化程度與胃食管早癌復發率具有顯著相關性。此結果表明，浸潤深度、并發癥、首次標本切緣、分化程度對于胃食管早癌患者的復發具有重要的影響，這個結論與其它文獻報道一致。

綜上所述，ESTD和EMR兩種手術方式在治療胃食管早癌方面各有優缺點，采用何種方式應根據病人的具體情況，不同浸潤深度、首次標本切緣、分化程度與胃食管早癌復發具有顯著相關性，浸潤深度的增加，切緣陽性及分化水平的降低均值得臨床關注。