CO2點陣激光聯合鹵米松三氯生乳膏治療局限性慢性濕疹的療效評價

胡孟嬌，陳美琳，唐 倩，張碧紅，張英博

(長沙市第三醫院皮膚科，湖南 長沙 410004)

濕疹是一種皮膚炎癥性疾病，臨床特征為多形性皮疹、伴有瘙癢、對稱性分布、有滲出傾向、病情反復、易成慢性，一定程度上影響患者的生活質量[1]。CO2點陣激光有很強的穿透能力、能創造多個微治療孔，它們是促使藥物滲透的通道，目前已在臨床中取得較廣泛的應用[2]。鹵米松三氯生乳膏是超強效糖皮質激素和光譜抗菌藥的復合制劑，具有抗炎、抗細菌、抗真菌等作用，多應用于肥厚性慢性皮炎、濕疹。本文評價了CO2點陣激光聯合鹵米松三氯生乳膏治療局部慢性濕疹患者的臨床療效，初步探討可能機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年10月至2019年12月本科門診符合局部慢性濕疹診斷標準的患者按照不同的治療方法分為兩組,試驗組32例,男15例,女17例,年齡25～82歲,病程3月至10年,平均2.5年。對照組33例,男18例,女15例,年齡26～78歲,病程1.5～8年,平均2.3年。兩組患者的性別、年齡、病程、病史等比較，差異無顯著性，具有可比性。

1.1.1 入選標準(同時具備以下兩項) (1)符合局限性慢性濕疹的診斷:暗紅色或淡灰色的斑塊、丘疹，可伴皮膚增厚、浸潤感或苔蘚樣變,上覆有糠秕樣鱗屑,伴明顯瘙癢。(2)無合并細菌、真菌、病毒感染。

1.1.2 排除標準[3](具備以下任意一項) (1)皮損泛發者；(2)皮疹位于皮膚皺褶、薄嫩部位如肛周、會陰、面部者；(3)有嚴重心、肝、腎功能損害及嚴重免疫功能低下或缺陷者；(4)治療前2周內外用或系統使用過糖皮質激素或免疫抑制劑者；(5)妊娠、哺乳期婦女及<16歲者；(6)治療期間使用其他影響該試驗療效觀察的藥物者。

1.1.3 主要儀器和藥物 吉林科英公司二氧化碳點陣激光治療儀:功率:3.0～30 w；間隔時間:0.1～8 ms;點間距:0.2～2.0 mm;配置電腦圖形發生器,根據皮疹形態，選擇不同的圖形，使用點陣模式治療；鹵米松三氯生乳膏(商品名：新適確得)，生產企業：Famaer SA(希臘)，批準文號：進口藥品注冊證號H20150604。

1.2 操作方法

試驗組：皮疹區常規消毒后，予點陣激光治療一次。根據皮疹的厚度、部位調整CO2點陣激光的治療參數，能量50～100 mJ，間距0.9 mm，覆蓋率6.3%，重復次數1～2次，光斑大小及圖形根據患者皮疹形態靈活選擇。治療后即刻局部外用鹵米松三氯生乳膏并予保鮮膜封包4～6 h，共3天。對照組：單獨給予局部外用鹵米松三氯生乳膏并予以保鮮膜封包4～6 h，共3天。3天后兩組均外用鹵米松三氯生乳膏，療程2周，2周后停藥，治療后及隨訪共8周后以復診或隨訪的方式予以相關評分及判斷是否復發。

1.3 術后處理

激光治療部位3天內禁水，勿強行剝離痂皮，待自然脫落，脫落后注意防曬，可減少繼發性色素沉著的產生。規律作息、避免煙、酒及辛辣刺激性食物。

1.4 療效評定標準[4-6]

皮損嚴重程度參考濕疹面積及嚴重指數(eczema area and severity index，EASI)，分數越高代表皮損嚴重程度越重。瘙癢程度參考視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)，0～10分，分值越高代表瘙癢程度越重。DLQI評分：采用皮膚病生活質量量表(dermatology life quality index,DLQI)中的四項，即癥狀與軀體感受、心理感受、日常活動、衣物選擇以及DLQI總分，對兩組患者治療前后進行評定，各小項按嚴重程度分為4個等級(0、1、2、3分)，總分30分。復發率=復發例數/(痊愈例數+顯效例數)×100%。

1.5 療效指標

參考EASI積分減少率。積分減少率=(治療前EASI-治療后EASI)/治療前EASI×100%。積分減少率>90%為痊愈，積分減少率61%～90%為顯效，積分減少率21%～60%為有效，積分減少率<20%為無效；痊愈率=痊愈例數/總例數×100%；有效率=(痊愈例數+顯效例數)/總例數×100%。

1.6 統計學方法

采用SPSS軟件22.0進行分析,各組間年齡、病程及療效評分采用t檢驗,各組間療效比較采用卡方檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前、治療后8周的EASI、VAS、DLQI評分

治療前，兩組EASI評分、VAS評分、DLQI評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，但治療8周后，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05,表1)。

表1 兩組治療前后EASI、VAS、DLQI評分比較 (分)

2.2 兩組患者治療前后療效比較

試驗組治愈率為50.0%，對照組為24.2%，兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.628，P<0.05)；試驗組有效率為90.6%，對照組為69.7%，兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.447，P<0.05)。試驗組復發率為3.4%，對照組為13.0%，但兩組比較差異無統計學意義(χ2=1.001，P≥0.05，表2)。典型病例見圖1。

表2 兩組患者治愈率、有效率、復發率比較 (例，%)

圖1 典型病例圖A：治療前；B：治療8周后

3 討 論

慢性濕疹是最常見的一種皮膚炎癥性疾病，正確的用藥方法及良好的用藥依從性對于治療效果起重要作用;而慢性濕疹的治療因其用藥周期長，且容易復發，患者在治療過程中往往存在用藥依從性差的問題，這也是其臨床療效欠佳的重要原因。筆者團隊應用CO2點陣激光聯合藥物治療局限性慢性濕疹，方法簡單高效，依從性更高。

糖皮質激素具有抗炎、免疫抑制、抗增生等作用。陳祖堯等[7]研究證實糖皮質激素可有效抑制變態炎癥性反應，使炎癥效應細胞如嗜酸性粒細胞、肥大細胞等顯著減少，變態反應相關神經肽—P物質的表達也明顯降低。外用糖皮質激素是臨床上治療慢性濕疹的首選用藥之一。鹵米松三氯生乳膏是復方制劑，其中鹵米松的化學結構中，含有一個氯原子和兩個氟原子，抗炎作用優于其它糖皮質激素。王華[8]在一項對皮炎濕疹患者皮膚菌群測定的研究中，發現患者皮疹中的金黃色葡萄球菌檢出率為31.11%。三氯生是一種廣譜抗菌藥物，含多種氯的苯氧基酚，可減緩革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌、真菌的生長，作用機制可能是破壞細菌的細胞膜而發揮抗菌作用，也可通過增強局部免疫功能而控制炎癥反應。因此鹵米松三氯生乳膏可利用其協同作用治療慢性濕疹。

盡管鹵米松三氯生乳膏不良反應少，但需要注意鹵米松使用過量時，患者可能出現下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制作用，患者如果長期局部外用，可出現耐藥、局部皮膚萎縮、毛細血管擴張、毛囊炎等情況[9]。因此，臨床上建議連續外用鹵米松三氯生不超過2～3周。

為增強療效、減少其不良反應的發生，聯合治療已在臨床上廣泛應用，筆者團隊于2017年起嘗試使用CO2點陣激光治療慢性濕疹。CO2點陣激光的波長為10.6 μm，靶組織是水，產生局灶性光熱作用，即通過皮膚水分吸收激光能量后產生氣化、剝脫作用，形成點陣樣排列的微治療孔[10-11]。此時皮損部位的角質層被間斷穿透，其皮膚屏障功能減退，產生的微治療孔可以增加藥物輸送通道，該微孔能達到真皮層淺層，使藥物更易到達皮損的深部，增強藥物吸收和利用度，并減少外用糖皮質激素的使用量。另外，剝脫作用可改善結締組織結構，促進皮損的愈合。相比傳統的二氧化碳激光，點陣模式可以減少焦痂形成，相鄰微治療孔區間都有正常組織，形成熱緩沖間隙，可減少不必要的熱損傷，也可使術后表皮快速愈合。

在本試驗中，患者在激光后立即予以封包治療，即厚涂藥物后用保鮮膜緊貼覆蓋4～6 h，極大增加了藥物吸收，在一定程度上縮短了鹵米松三氯生這種超強效糖皮質激素的外用時間，也減少了因長期外用糖皮質激素導致的不良反應。本試驗中兩組中的發生的不良反應均少見，主要表現為輕微紅斑、色素沉著，表明該聯合治療的安全性較高。

根據三項評分的結果顯示，患者的皮損嚴重程度、瘙癢程度下降，皮膚病生活質量提高，其中試驗組較對照組更顯著，可能與CO2點陣激光治療后炎性因子(如白細胞介素-2，4，10、IgE與白三烯B4)表達明顯下降有關[12]。聯合治療后患者的癥狀緩解，在社交、休閑生活、心情等方面也有了明顯改善，皮膚病生活質量評分明顯下降，推斷精神、心理因素可能參與了慢性濕疹的發病與病情變化。

關于鹵米松三氯生乳膏聯合二氧化碳點陣激光治療的具體機制，還需更多的臨床試驗研究。本試驗中，局限性慢性濕疹應用藥物與激光的聯合治療，在不口服抗組胺、免疫調節等口服藥的情況下，仍然取得滿意的療效，復發率降低，不良反應小，值得臨床推廣。