慢性腎衰竭10例誤診原因分析并文獻復習

董玉榮，東艷蕊，楊淑芹，郜攀峰，王 靜，李寬紅

慢性腎衰竭是由多種原因導致腎小球受損致機體內環境紊亂，并伴有尿量、尿質改變和腎臟功能障礙的病理狀態，并持續性惡化[1-2]。流行病學研究顯示，慢性腎衰竭現已成為世界范圍內繼心腦血管疾病、腫瘤性疾病及糖尿病以外的嚴重影響患者生命健康的常見疾病，每100萬人中就有50～200人患病，且發病率正以每年8%的速度逐年升高[3]。而臨床工作中由于慢性腎衰竭表現的多樣性及復雜性，漏診、誤診率均較高[4]。我院2016年6月—2018年6月收治慢性腎衰竭98例，其中誤診10例，誤診率10.20%，現回顧分析誤診10例的臨床資料，并復習相關文獻探討其誤診原因及防范誤診措施，以減少臨床誤診的發生。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組10例均符合“慢性腎衰竭中西醫結合診療指南”中慢性腎衰竭的診斷標準[5]，其中男7例，女3例；年齡26～71(45.34±10.21)歲；病程4個月～5年，平均(2.15±1.11)年；伴高血壓病史3例。誤診時間6 d～3個月。

1.2臨床表現 10例均伴有不同程度食欲缺乏、惡心、嘔吐、脹滿不適等胃腸道癥狀；出現心悸、疲乏、頭暈、頭痛、失眠等癥狀7例；伴不同程度血壓升高(145～163/98～101 mmHg)3例；出現四肢皮膚干燥伴瘙癢癥狀及毛發枯萎、圓形皮疹2例；出現咳嗽、咳痰伴胸悶，聽診濕啰音1例。

1.3實驗室檢查 10例入院后均行血尿便常規、腎功能、電解質檢查。血常規檢查示：9例血白細胞計數升高[(10.4～18.6)×109]；3例中性粒細胞升高(0.71～0.82)；血紅蛋白50～100 g/L，其中1例>90 g/L，7例在60～90 g/L范圍內，2例<60 g/L。尿常規檢查示：異常8例，其中5例白細胞(+～+++)；6例血尿(+～+++)；7例蛋白尿(+～+++)；2例管型尿。便常規檢查示3例便隱血(+～+++)。腎功能檢查示：血肌酐231～754 μmol/L，肌酐清除率50～68 ml/min。血電解質檢查示：8例Ca2+降低(1.4～2.3 mmol/L)；4例K+升高(5.5～7.6 mmol/L)；2例K+降低(2.8～3.5 mmol/L)。

1.4醫技檢查 10例入院后均行腎臟B超、心電圖及超聲心動圖檢查。腎臟B超示：3例大致正常；5例雙腎呈彌漫性回聲增強，皮質變薄；1例多囊腎。心電圖示：3例可見左室高電壓；2例可見ST-T改變。超聲心動圖示：3例左心室肥厚，1例左室射血分數降低(38%)。2例行纖維胃鏡檢查示：胃黏膜充血，黏膜表面附著灰白或淡黃色黏液，可見散在糜爛灶或出血點。1例X線檢查示兩肺門陰影。

2 結果

2.1誤診及確診經過 本組3例以頭痛、頭暈及血壓升高為主訴就診，門診醫師簡單問診查體后初診為原發性高血壓，給予降壓藥物治療1個月后效果不佳，專家會診綜合分析病情并行尿常規及腎功能檢查確診為慢性腎衰竭。2例以食欲缺乏、上腹脹滿不適、惡心嘔吐為主訴就診，纖維胃鏡檢查示：胃黏膜充血，黏膜表面附著灰白或淡黃色黏液，可見散在糜爛灶或出血點，誤診為慢性胃炎，給予鋁碳酸鎂片、雷貝拉唑治療3個月后無明顯好轉，專家會診綜合分析病情并經腎功能檢查確診為慢性腎衰竭。2例以頭暈、乏力、面色蒼白為主訴就診，查血紅蛋白分別為54、57 g/L，診斷為貧血，給予相應治療1.5個月后效果不佳，專家會診綜合分析病情并行尿常規及腎功能檢查確診為慢性腎衰竭。2例以皮膚干燥、瘙癢、皮疹為主訴就診，門診醫師診斷為皮膚瘙癢癥，給予中藥膏外敷等治療半個月后無好轉，專家會診綜合分析病情并行腎功能檢查確診為慢性腎衰竭。1例以咳嗽、咳痰伴胸悶為主訴就診，聽診有濕啰音，X線檢查示兩肺門陰影，診斷為肺部感染，給予單純抗感染治療3 d無效，專家會診綜合分析病情并行腎功能檢查確診為慢性腎衰竭。

2.2治療及預后 10例確診后給予改善腎功能，糾正水電解質、酸堿平衡，降血壓、糾正腎性貧血等對癥治療，病情均顯著改善。

3 討論

多數慢性腎衰竭患者起病隱匿，臨床表現復雜多樣且無特異性，且多累及消化道、心血管、血液及神經等多個系統[6]，再加上臨床醫師自身技術水平及臨床經驗的限制，極易出現誤漏診。筆者結合相關文獻，分析慢性腎衰竭誤診其他疾病的原因并總結防范誤診措施如下。

3.1誤診原因及鑒別診斷

3.1.1誤診為慢性胃炎：由于慢性腎衰竭早期大量代謝性毒素潴留刺激致胃黏膜糜爛，部分患者長期伴有食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹瀉、嘔血、便血等消化系統癥狀，而上述癥狀無明顯特異性，臨床醫師若未能對患者仔細問診、查體，全面分析病情，僅憑纖維胃鏡檢查結果草率下結論極易導致誤診[7]。本文2例以食欲缺乏、上腹脹滿不適、惡心嘔吐為主訴入院，病初因纖維胃鏡檢查誤診為慢性胃炎，給予針對性治療后癥狀無好轉，后請專家會診綜合分析病情并經腎功能檢查確診慢性腎衰竭。分析患者產生上述癥狀的原因可能是由于血尿素、肌酐等水平較高，通過彌散作用進入消化道分解消化道細菌，并刺激胃腸道黏膜，引發相關癥狀[8]。誤診原因為臨床表現無特異性，接診醫師先入為主，主觀臆斷，加之過度相信纖維胃鏡檢查結果，并未及時行尿常規及腎功能檢查。鑒別診斷：胃腸道癥狀是慢性腎衰竭最早最常見癥狀，主要由尿素等代謝產物對胃腸黏膜刺激所致，因臨床表現無特異性早期無法與慢性胃炎鑒別，及時行尿常規及腎功能檢查可鑒別二者。

3.1.2誤診為原發性高血壓：臨床工作發現，血壓升高可存在于慢性腎臟病的任何階段，具體表現為原有高血壓持續或惡化[9]。王久艷[10]研究發現，慢性腎衰竭患者高血壓發生率顯著高于非慢性腎衰竭患者，行血液透析治療的慢性腎衰竭患者中合并高血壓者約占80%，合并左心室肥厚者約占75%。高血壓可顯著增加患者心肌缺血、心律失常、心力衰竭等多種心血管疾病的發生風險，同時也可進一步加重腎損傷。臨床醫師若因診斷思維局限等因素，將慢性腎衰竭誤診為單純原發性高血壓，可延誤患者治療，影響患者預后。本文3例即是如此，以頭痛、頭暈及血壓升高為主訴入院，門診醫師簡單問診查體后初診為原發性高血壓，給予降壓藥物治療后效果不佳，專家會診綜合分析病情并行尿常規及腎功能檢查確診，且此3例超聲心動圖檢查均顯示左心室肥厚。誤診原因為接診醫師對腎性高血壓認識不足，診斷思維局限，查體問診不仔細，僅根據頭痛、頭暈及血壓升高非特異性癥狀考慮多發病常見病，忽視對病史的詳細詢問及有關實驗室檢查。鑒別診斷：二者鑒別不難，慢性腎衰竭一般病史較長，早期即有血尿、蛋白尿等尿檢異常改變及夜尿增多癥狀，經血尿常規及腎功能檢查多可發現血肌酐、尿素等異常；而原發性高血壓，通過詢問有無高血壓家族史，有無乏力、食欲缺乏、惡心、水腫等伴隨癥狀，并除外繼發性高血壓，多可診斷。

3.1.3誤診為貧血：研究發現，慢性腎衰竭可導致患者血液攜氧能力降低，凝血功能損傷，因促紅細胞生成素降低導致紅細胞生成不足及血小板減少，同時血漿內毒素潴留縮短紅細胞壽命，抑制骨髓造血功能，加之患者食欲缺乏，減少鐵劑、葉酸、維生素B等造血原料的攝入，上述因素共同作用導致腎性貧血[11-12]。若臨床醫師未能對患者乏力、面色蒼白等具有一定診斷價值的癥狀引起高度注意，未行血常規及腎功能、腎臟B超等檢查，極易誤診為貧血[13-14]，一旦誤診可導致腎損傷進一步加重，病情持續惡化。本文2例以頭暈、乏力、面色蒼白為主訴入院，查血紅蛋白分別為54、57 g/L，遂誤診為貧血，給予相應治療后效果不佳，專家會診綜合分析病情并行尿常規及腎功能檢查確診。誤診原因為基層、非腎病科醫師不熟悉本病發病機制，臨床思維狹窄，診斷經驗欠缺，忽視特征性診斷線索，滿足于癥狀診斷，忽視了伴隨癥狀，亦未能進一步行血尿常規及腎功能、腎臟B超等檢查。鑒別診斷：詳細詢問病史，綜合分析貧血與伴隨癥狀間的關系，及時行血尿常規、腎功能及腎臟B超等檢查，發現血肌酐、尿素等異常可有效鑒別二者。

3.1.4誤診為皮膚病：皮膚瘙癢也是慢性腎衰竭的常見癥狀，但發生機制尚未完全明了，可能與鈣鹽在皮膚及神經末梢沉積、周圍神經病變、甲狀旁腺激素和組胺水平升高等因素有關，嚴重影響患者生活質量[15]。患者多因皮膚干燥、瘙癢等癥狀就診于皮膚科，診治醫師若診斷思維局限，未考慮到慢性腎衰竭也可導致皮膚癥狀，極易誤診為單純皮膚病[16]，延誤患者治療。本文2例以皮膚干燥、瘙癢、皮疹為主訴入院，門診醫師草率診斷為皮膚瘙癢癥，對癥治療后無好轉，專家會診綜合分析病情并行腎功能檢查確診。誤診原因為臨床表現無特異性，接診醫師對慢性腎衰竭的某些特殊表現認識不足，診斷思維局限，缺乏整體觀念和全面分析能力。鑒別診斷：早期鑒別皮膚瘙癢癥與慢性腎衰竭較為困難，但接診醫師若能全面考慮，及時行血尿常規及腎功能、腎臟B超等檢查可資鑒別。

3.1.5誤診為肺部疾病：由于慢性腎衰竭常導致患者細胞免疫及體液免疫功能降低，可增加肺部感染風險。本文1例以咳嗽、咳痰伴胸悶為主訴入院，聽診有濕啰音，X線檢查示兩肺門陰影，接診醫師先入為主，未詳細問診，僅憑聽診濕啰音、X線檢查見肺門陰影草率做出診斷，誤診為肺部感染，給予單純抗感染治療無效后，專家會診綜合分析病情并行腎功能檢查確診。誤診原因為臨床表現無特異性，病史詢問不詳，診斷先入為主，過度依賴醫技檢查結果。鑒別診斷：慢性腎衰竭起病隱匿，當咳嗽、咳痰并伴胸悶等呼吸系統癥狀掩蓋了腎臟本身表現時，很容易誤診為肺部疾病；及時行血尿常規及腎功能、腎臟B超等檢查對鑒別二者十分重要。

3.2防范誤診措施

3.2.1加強對慢性腎衰竭的認識：慢性腎衰竭臨床表現復雜多樣，可累及多個系統和組織，具有漸進性發展的特征，加之起病隱匿，早期癥狀不明顯，臨床誤診情況時有發生。故臨床醫師應加強對慢性腎衰竭的認識，熟知本病的臨床表現及鑒別診斷方法，當遇及惡心、嘔吐、食欲缺乏、水電解質紊亂、不明原因貧血、皮膚干燥瘙癢者，應想到本病可能，詳細詢問病史，盡早行相關醫技檢查，以明確診斷[17]。

3.2.2詳細問診，仔細查體，全面分析相關醫技檢查結果：詳細詢問病史、仔細查體、全面分析相關醫技檢查結果，對慢性腎衰竭有十分重要的輔助診斷價值。如遇到貧血、高血壓患者，需詳細詢問患者是否有腎臟疾病史及其他相關臨床癥狀，并盡早行腎功能檢查，可避免誤診的發生。

3.2.3全面分析病情，避免主觀臆斷：當接診醫師病史收集不完整、不準確，對患者臨床表現及相關醫技檢查結果分析不仔細、不全面時，僅憑借主觀臆斷及臨床經驗做出診斷時，往往可能導致誤診。因此，當患者出現某一臨床癥狀時，臨床醫師不可僅憑借某一局部癥狀做出診斷，需綜合分析，逐一排除各種可能的診斷假設，再結合相應的醫技檢查結果進行全面、系統的分析，最大限度降低誤診率。

3.2.4完善的臨床診斷思維：慢性腎衰竭臨床表現復雜多樣，這就要求臨床醫師診斷時不應僅局限于表面癥狀，禁錮診斷思維，如消化道癥狀及皮膚瘙癢等同時發生也是慢性腎衰竭的早期癥狀；還需綜合分析患者整體狀況，開拓診斷思維，盡早行腎功能檢查，篩查慢性腎衰竭，降低誤診率。同時還需對患者病情進行動態跟蹤，當患者久治無效時，應及時開拓診斷思維，尋找其他可能病因。

綜上，慢性腎衰竭起病隱匿，可累及消化道、心血管、血液及神經等多個系統，臨床表現復雜多樣且無特異性，臨床極易誤診；詳細問診，仔細查體，全面分析相關醫技檢查結果，是減少本病誤診的關鍵。