MSCT血管造影三維重建在顱內動脈瘤診斷中的應用價值探析

張松望 王曉靜 劉瑞貞

1 舞鋼公司總醫院醫學影像科，河南省舞鋼市 462500； 2 舞鋼市人民醫院放射科

顱內動脈瘤(IA)是臨床常見的腦血管疾病，其發病可能與高血壓、動脈粥樣硬化、血管壁的先天缺陷以及外傷等有關。該病易形成血栓而導致血管堵塞，持續增大后則可發生破裂出血。大量臨床報道顯示，IA破裂出血前常無明顯癥狀，一旦發生破裂出血則可發生很高的致殘率與死亡率，威脅患者生命安全[1]。因此，早期準確診斷并治療IA十分必要。目前，數字剪影血管造影(DSA)被認為是IA最可靠的診斷方法，但其屬于侵入性檢查，且可因操作不當而引起永久性的神經損傷，導致臨床應用受限[2]。多層螺旋CT血管造影(MSCTA)主要是利用三維血管重建技術從各角度充分顯示顱內靶動脈瘤及周圍血管空間關系，能為診斷及制定合理的方案提供可靠依據[3]。因此，本次研究回顧性分析我院2017年8月—2019年8月疑似IA患者的臨床資料，旨在探討MSCTA在IA患者中的診斷價值，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年8月—2019年8月于我院就診的76例IA患者的臨床資料。所有患者均行MSCTA及DSA檢查，資料完整，并經手術證實為IA。其中男46例，女30例；年齡41～68歲，平均年齡(52.36±5.59)歲；臨床表現：蛛網膜下腔出血34例，突發性頭痛、頭暈22例，意識障礙11例，動眼神經麻痹9例。其中40例行介入栓塞治療，36例行動脈夾閉術治療。

1.2 檢查方法 所有患者均采用64排螺旋CT機(GE Bright Speed)進行檢查，患者取仰臥位，繃帶固定頭顱位置，先做定位像掃描，掃描范圍從顱底至顱頂。設置電壓120kV，電流280mA，掃描層厚為0.625～2.500mm，螺距1.0。于肘正中靜脈采用高壓注射器注射造影劑碘海醇[生產企業：揚子江藥業集團有限公司，規格：100ml：35g(I)，國藥準字：H20103635]100ml，靜脈注射，注射速率為5ml/s，并同時注入20～30ml生理鹽水。應用團注跟蹤觸發法，獲得平掃及增強掃描圖像。將原始數據進行重建處理后傳輸至GE公司圖像工作站(ADW4.5)采用最大密度投影法(MIP)、容積再現法(VR)、多平面重建法(MPR)、表面遮蓋法(SSD)進行重建，獲得腦血管三維重建圖像，然后根據需要進行動態觀察，最后選擇多種觀察角度的圖片存儲并攝片。

DSA檢查采用數字平板剪影血管造影機(GE Innova3100-IQ)進行檢查。經股動脈行全腦血管DSA造影，造影劑為碘海醇[生產企業：揚子江藥業集團有限公司，規格：100ml：35g(I)，國藥準字：H20103635]，15ml，注射速率為3.5ml/s，進行多角度造影檢查攝像，將采集的圖像應用MIP、SSD及VR進行3D重建。

1.3 評估方法 MSCTA及DSA結果均由兩名臨床經驗豐富的影像醫師共同閱片。將MSCTA及DSA對動脈瘤的檢查結果進行對比，以手術結果為金標準，評價兩種檢查方法對動脈瘤的檢出率。圖像的質量評估方法：從瘤體形態、三維關系、載動脈瘤、血管鈣化方面進行評估。優越：載瘤動脈顯示好，血管濃度充足，瘤軸指向清晰，瘤頸形態清晰，分支血管邊緣銳利，血栓及鈣化顯示清晰。中等：載瘤動脈顯示可，血管濃度尚可，瘤軸指向可見，瘤頸形態可見，分支血管邊緣欠銳利，血栓及鈣化可見。差：載瘤動脈顯示欠連續，血管濃度不清，瘤軸指向不清，瘤頸形態不清，分支血管模糊，血栓及鈣化顯示不清。

1.4 觀察指標 比較兩種檢查方法對IA的檢出結果、檢查時間及檢查費用，評估兩種檢測方法圖像的質量。

1.5 統計學方法 采用統計學軟件SPSS18.0進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，對于正態分布者，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MSCTA與DSA對IA的檢出結果 共76例IA患者中，動脈瘤83個，單發69例，多發6例。共83個動脈瘤，MSCTA術前檢出79個(95.18%)，漏診4個(4.82%)；DSA檢出81個(97.59%)，漏診2個(2.41%)。兩種檢查方法對IA檢出率比較差異無統計學意義(χ2=0.692，P=0.406)。在IA瘤體大小分布情況上，兩種檢查方法對各種直徑大小動脈瘤檢出上差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 MSCTA與DSA對IA的檢出結果[n(%)，n=83]

2.2 MSCTA與DSA圖像質量結果 MSCTA通過應用三維重建與原始圖像相結合的方法后，與DSA比較，MSCTA在顯示IA形態方面差異無統計學意義(P>0.05)；MSCTA在三維關系、載瘤動脈及瘤體內是否存在血栓、鈣化的顯示方面優于DSA(P均<0.05)，見表2。

表2 MSCTA與DSA圖像質量結果[n(%)，n=83]

2.3 MSCTA與DSA檢查時間及檢查費用比較 MSCTA檢查時間及檢查費用明顯低于DSA(P<0.05)，見表3。

表3 MSCTA與DSA檢查時間及檢查費用比較

3 討論

IA是臨床常見疾病，患者早期多無明顯癥狀，若破裂出血，則可發生SAH，出現高致殘率、高致死風險。因此早期診斷、早期治療對改善患者預后均具有十分重要的意義[4]。

DSA雖能為診斷IA提供可靠的依據，但其為有創檢查，且費用高，耗時長，患者耐受性較差[5]。因此探尋無創且有效的檢驗方法十分必要。近年來，隨著MSCT在臨床上的廣泛應用，MSCT腦血管成像與三維重建技術為腦動脈瘤的快速、準確診斷提供了重要的影像學依據[6]。大量臨床研究顯示，三維CTA能清晰顯示IA患動脈瘤的部位、形態、大小以及三維關系，且對瘤內鈣化情況能清晰顯示，更能根據三維重建技術模擬手術入路，觀察其中相關結構[7]。

大量臨床研究顯示，MSCTA在診斷大動脈瘤特別是存在瘤內血栓等方面具有很大優勢[8]。MSCTA經過原始圖像與三維成像技術如MIP、VR、MPR等技術的結合處理后能準確地提供空間定位，且其圖像還可以靈活轉動，能從多角度、全方位立體顯示腫瘤與周圍組織之間的關系，減少因血管重疊而對成像效果造成的影響，為選擇合適的手術方案提供可靠的依據[9]。而其檢查費用低、無創、并發癥少等特性，使其臨床適應范圍廣，已被患者接受。此外，MSCTA檢查耗時短，在患者出現SAH時，可快速診斷，為挽救其生命贏得時間。

本次研究應用MSCTA檢測IA患者，83個腫瘤共檢出79個，檢出率為95.18%，與萬立野等[10]報道的結果相似。MSCTA與DSA兩種方式對IA進行診斷，結果顯示兩種檢測方法對IA的檢出率差異無統計學意義。而對比兩種檢查方式的圖像質量，結果顯示MSCTA在三維關系、載瘤動脈及瘤體內是否存在血栓、鈣化的顯示方面優于DSA。分析原因猜測可能由以下因素導致：(1)MSCTA在掃描成像過程中，根據靶血管及周圍組織之間的密度差異減少部分容積效應，以此提高小血管的顯影度[11]。(2)掃描參數如螺距、層厚等使顱內圖像空間分辨率高，便于相應血管的顯示。(3)造影劑能使血管與周圍組織形成良好的對比，準確的延遲時間、適量的濃度、快速且較薄的掃描層能確保在峰值時間采集圖像，提高其分辨率。(4)MIP是診斷IA最重要后處理方法之一，其能對物體中每一個像素的最大強度值進行投影，精細顯示血管的形態、走向及分布，區分充盈造影劑的血管腔與管壁鈣化灶[12]。SSD能根據強化后的血管密度確定閾值，然后通過偽彩來顯示血管表面結構及鄰近組織結構[13]。VR則能通過設定不同的透明度而實現三維立體觀察血管情況，對于重疊血管、血管及其鄰近組織之間的三維關系能清晰顯示，便于臨床醫務工作者辨認其解剖結構[14]。MSCTA的快速掃描以及無創的檢驗方法也能縮短臨床檢驗時間，減少臨床費用。因此本次研究對比兩種檢測方法時間及費用中發現，MSCTA檢測時間短于DSA，且其費用低于DSA，汪寧等[15]應用MSCTA及其三維重建診斷IA，亦得出相似結論。

雖然本次研究中兩種檢測方式均具有較高的診斷價值，但在手術過程中發現仍有漏診病例，這可能與腫瘤瘤體體積較小有關，IA所處的位置血管迂回曲折，且腫瘤體積小導致圖像顯示不清，或者操作者經驗以及旋轉角度的偏差等人為因素，均可能造成漏診的發生。因此在臨床應用三維重建技術過程中，應結合原始圖像，多方位、多角度地檢查IA患者動脈瘤形態特點。

綜上所述，MSCTA及其三維重建對IA有著較高檢出率，與DSA比較還具有無創、檢查時間短、檢查費用低等優勢。在臨床應用中能利用其優勢，規避其缺點，對于IA的篩查，術前診斷及術后復查等均具有較高的應用價值。