腫瘤標志物CEA/CYFRA21-1比值聯合液基細胞學對非小細胞肺癌分型的診斷價值

鞠 惠 朱立強 趙 利

1 徐州礦務集團總醫院檢驗科，江蘇省徐州市 221006； 2 徐州醫科大學附屬醫院檢驗科; 3 徐州市腫瘤醫院檢驗科

肺癌的治療方式與其病理類型密切相關，其中分子靶向治療對部分從未吸煙的年輕肺腺癌患者有較好的治療效果，肺鱗癌患者則受益于手術治療，小細胞癌患者大多選擇化療。因此在臨床上，肺癌病理類型的精準診斷能夠影響患者的治療方案及預后[1-2]。纖支鏡刷檢液基細胞病理學是術前診斷肺癌并分型的重要診斷方法，對小細胞肺癌的診斷價值較高，但對于分化差的非小細胞肺癌的鑒別診斷存在一定的困難，因為刷檢細胞病理學中沒有突出的組織學結構，只能通過細胞形態改變來分型，當細胞分化較差，沒有典型的細胞提示時，分型常常受到限制[3-5]。近年來，有研究表明CYFRA21-1在肺鱗癌患者血清中的表達水平高于其他病理類型的肺癌，而CEA 在肺腺癌患者血清中水平高于肺鱗癌[6-8]。因此兩者可作為區別肺鱗癌與腺癌的傾向性腫瘤標志物。但臨床上常出現2種標志物同時增高的現象，因此，本研究擬探討利用CEA/CYFRA21-1比值鑒別肺腺癌及鱗癌的應用價值，現作如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月—2020年6月徐州市礦務集團總醫院住院或門診非小細胞肺癌患者62例，其中男36例，女26例，平均年齡(64±11)歲，以上患者均經組織病理學確診，按病理結果分為肺鱗癌組26例、肺腺癌組 36例。納入標準：首次確診為非小細胞肺癌；未接受放化療；術后或纖支鏡鉗檢組織病理學檢查等隨訪資料完整。排除標準：病歷資料不全；合并其他惡性腫瘤；既往有過放化療史。本研究通過徐州市礦務局總醫院醫學倫理委員會批準，研究對象均知情同意。

1.2 儀器與方法

1.2.1 纖支鏡刷檢液基細胞病理學：采用泰普液基薄層細胞制片儀器及相關耗材進行制片。纖支鏡下刷檢的細胞成分放入裝有20ml配套固定液的刻度離心管中，加10～15滴配套的消化液，震蕩15min，充分消化標本中的黏液及血液成分，3 000r/min，離心5min，取沉渣，嚴格按照儀器操作規范程序進行液基細胞學制片及巴氏染色，二甲苯透明，中性樹膠封片后進行細胞學診斷。

1.2.2 腫瘤標志物檢測：抽取空腹狀態下患者靜脈血液3～5ml，離心分離血清。采用貝克曼DX800 (BECKMAN)分析儀，化學發光法檢測CEA含量水平，長光華醫AE-180分析儀檢測CYFRA21-1的含量水平；所需試劑及定標液均由相應試劑公司提供，并按照說明書嚴格操作。2種腫瘤標志物陽性診斷指標CEA>8ng/ml、CYFRA21-1>4ng/ml。

1.2.3 液基細胞學診斷方法：由2名有多年細胞形態學診斷經驗的副主任以上醫師對制備的涂片進行診斷，診斷結果分為4個級別：1級：未查見惡性腫瘤細胞；2級：查見少數異型細胞；3級：查見可疑癌細胞；4級：查見癌細胞。1級和2級視為陰性，3級和4級視為對臨床有陽性預測價值的診斷，對3級和4級的診斷進行分型。2位醫師診斷出現分歧，商議后給出診斷意見或作為分型不明病例。

1.3 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件進行數據分析。由于本研究中肺癌患者血清中CEA、CYFRA21-1的含量數值不全符合正態分布，因此計量資料以中位數(四分位數)[M(P25，P75)]表示，2種腫瘤標志物在肺鱗癌組和腺癌組的比較采用Mann-WhitneyU檢驗。Excel計算CEA/CYFRA21-1比值，繪制CEA/CYFRA21-1比值鑒別肺腺癌及鱗癌ROC曲線。在ROC曲線上，最靠近坐標圖左上方的點作為特異度以及敏感度均較高的臨界值。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺鱗癌組與肺腺癌組血清腫瘤標志物CYFRA21-1、CEA水平比較 結果表明，肺鱗癌組患者CYFRA21-1水平[7.74(5.55，19.93)]ng/ml與肺腺癌組[8.56(4.66，16.45)]ng/ml比較，差異無統計學意義(Z=-0.658，P=0.493)。肺鱗癌組CEA水平[3.8(2.96，6.62)]ng/ml低于肺腺癌組[16.90(12.00，44.07)]ng/ml，差異具有統計學意義(Z=-5.538，P<0.001)。繪制CEA/CYFRA21-1值在鑒別鱗癌和腺癌的ROC曲線，見圖1。

圖1 CEA/CYFRA21-1比值ROC曲線

ROC曲線結果分析：CEA/CYFRA21-1比值鑒別肺腺癌和鱗癌的ROC曲線下面積為0.944，Youden指數最大為0.756，敏感度為83.3%、特異度92.3%、最佳判斷值為1.03。當CEA/CYFRA21-1>1.03時，可考慮為肺腺癌的可能性大，否則鱗癌的可能性大。

2.2 細胞病理學診斷及分型 以組織病理學為金標準，收集的62例患者中，鱗癌26例、腺癌36例。細胞學均診斷為非小細胞肺癌，與組織病理學結果相符。其中有40例患者細胞學能夠做出分型，其中鱗癌18例、腺癌22例，均與組織病理學相符，但仍有22例分型診斷不明，包括鱗癌10例，腺癌12例。

2.3 CEA/CYFRA21-1值聯合細胞病理學分型 CEA/CYFRA21-1值聯合細胞學分型按照細胞學明確分型的患者，無論CEA/CYFRA21-1比值大小，均認同細胞學分型結果；細胞學分型不明的患者，以CEA/CYFRA21-1>1.03為診斷肺腺癌的臨界值的原則，22例細胞學分類不明的患者，被2種方法聯合診斷鱗癌13例，腺癌9例，其中3例腺癌被誤診為鱗癌，其余鱗癌結果全部相符。

3 討論

肺癌是臨床常見的呼吸道惡性腫瘤, 發病率和死亡率不斷上升，早期診斷和分型對治療方案的選擇和預后具有至關重要的作用。纖維支氣管鏡(纖支鏡)適用于肺葉、段及亞段支氣管病變的觀察，并同時進行鉗檢組織病理學檢查、刷檢液基細胞學檢查等，能幫助早期發現支氣管的腫瘤病變。在使用纖支鏡鉗檢組織病理學檢查時具有一定局限性，組織在鉗取的過程中極易受到擠壓，受患者反應及操作者技術水平限制，而刷檢細胞學取材面積廣，多方位刷取，標本全面，且惡性腫瘤細胞易于脫落，因此，刷檢細胞學的診斷符合率較高，是鉗檢組織病理學檢查的有效補充。小細胞肺癌在細胞學上有獨特的形態結構，如細胞小、核漿比高、椒鹽樣核染色質、印度列兵樣排列等特征，因此細胞學在小細胞肺癌的診斷上具有較高的靈敏度和特異度，有文獻報道纖支鏡刷檢液基細胞學檢查診斷小細胞肺癌的符合率可達100.0%，而對鱗癌、腺癌的診斷符合率較低[4-5]。這主要是由于細胞學在診斷低分化鱗癌或低分化腺癌時，既缺乏組織學結構，又缺少高分化鱗癌或腺癌細胞具備的某些特征(如細胞漿的改變等)[9-10]，造成鑒別診斷相對困難。此時，除仔細尋找細胞分化和排列的細微特征外，可以聯合某些具有病理類型傾向性的腫瘤標志物協助分型診斷，有助于提高液基細胞學在非小細胞肺癌中分型診斷的準確性，為臨床治療和判斷預后提供幫助。

腫瘤標志物是腫瘤細胞在癌變的發生、發展、浸潤及轉移過程中所分泌并釋放入血液或體液中的特異性或相關性物質，其水平的高低反映了腫瘤的存在及生長，不同病理類型的肺癌，腫瘤標志物的表達水平不同[11]。臨床常用的非小細胞肺癌的腫瘤標志物主要是癌胚抗原、鱗狀上皮細胞癌抗原、細胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)等。鱗狀上皮細胞癌抗原敏感性較差。CYFRA21-1又稱為細胞角蛋白19片段，是1種酸性多肽，能被蛋白酶降解以溶解片段的形式釋放到血液中，CYFRA21-1在肺癌患者血清中含量明顯升高[12]。有研究表明，CYFRA21-1與非小細胞肺癌密切相關[6]，并且CYFRA21-1與肺鱗癌的關系更密切[7-8]，可作為肺鱗癌相關的腫瘤標志物。但在本研究中，肺鱗癌組與肺腺癌組患者CYFRA21-1水平差異無統計學意義，結果與田文娟的研究報道一致[1]，但與多數文獻報道不一致[7-8]，這可能是由于所收集患者的差異和檢測方法之間的差異造成的。CEA是臨床應用較早的一種廣譜腫瘤標志物，在肺癌及多種惡性腫瘤患者血清中均有表達。本研究顯示，肺腺癌組血清中CEA水平高于肺鱗癌組，且差異有統計學意義，與目前的研究報道一致[1,13]。因此CEA常作為肺腺癌相關的腫瘤標志物。

但在臨床工作中，肺癌患者血清中常出現以上2種腫瘤標志物同時超過正常參考值范圍的現象，這使二者對肺鱗癌及腺癌的鑒別診斷價值將降低或消失。但筆者發現，在2種腫瘤標志物同時增高的肺癌患者中，肺鱗癌患者血清中CYFRA21-1增高的幅度往往超過肺腺癌患者，而CEA則恰恰相反。因此利用CEA/CYFRA21-1比值的高低可能成為鑒別診斷肺鱗癌及腺癌的依據。本研究通過ROC曲線分析發現CEA/CYFRA21-1比值在鑒別肺鱗癌及腺癌的ROC曲線下面積為0.944，Youden指數最大為0.756，敏感度為83.3%、特異度92.3%、最佳判斷值為1.03。根據ROC判斷標準，當AUC曲線下面積在0.9以上時，說明利用CEA/CYFRA21-1比值來鑒別肺鱗癌及腺癌具有較高的準確性。因此，當CEA/ CYFRA21-1>1.03時，可考慮為肺腺癌的可能性大，否則鱗癌的可能性大。本研究22例細胞學分類不明的患者中，采用2種方法聯合診斷鱗癌13例，腺癌9例，其中3例腺癌被誤診為鱗癌，其余鱗癌結果全部相符。說明聯合診斷對肺鱗癌有較高的準確性，但對于部分低分化腺癌的診斷仍會出現誤診的現象，對于這樣的患者，可利用免疫細胞化學協助診斷[10]。

綜上所述，腫瘤標志物CEA/CYFRA21-1比值在鑒別肺腺癌和鱗癌中具有較高的臨床應用價值，可輔助細胞學對肺癌類型的鑒別診斷，為臨床的個性化治療提供依據。