分期介入手術治療寬頸腦動脈瘤破裂的臨床效果觀察

曾志青 蔣偉平 尋仁德 鐘 燦 屈洪濤

南華大學附屬第一醫院神經外科，湖南省衡陽市 421001

腦動脈瘤破裂是引起蛛網膜下腔出血的主要原因，致殘率為50%，致死率高達60%，對人類健康危害極大。隨著微創技術的發展和介入材料的不斷更新，介入栓塞已成為腦動脈瘤破裂的首選治療方式[1]。然而，腦動脈瘤破裂往往以急性破裂出血多見，對于寬頸或相對寬頸的動脈瘤(1.2<瘤頸比<1.8)要使用支架輔助，而支架輔助需要急性負荷量抗聚及抗凝，而抗聚抗凝會帶來再出血和腦梗死等并發癥，因此，對于寬頸腦動脈瘤破裂患者是否需要使用支架輔助治療仍存在較大爭議[2-3]。本文通過對30例寬頸腦動脈瘤破裂患者進行二期手術，探討這種分期手術的臨床效果和安全性，為其臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集 2017年1月—2019年12月我院神經外科收治的以典型自發性蛛網膜下腔出血入院的腦動脈瘤破裂患者60例，經頭顱非創傷性血管成像技術 (CTA)和數字減影血管造影(DSA)檢查確診。納入標準：(1)動脈瘤大于3mm，1.2<瘤頸比<1.8；(2)Hunt-Hess分級為Ⅱ～Ⅳ級。排除標準：(1)患病前口服抗凝抗聚藥物患者如心瓣膜置換術后；(2)患者自身有血液疾病或凝血功能異常如血友病、特發性血小板紫癜等。采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組30例。對照組中，男18例，女12例；年齡38～75歲，平均年齡(56.21±20.43)歲；動脈瘤直徑4～18 mm，平均直徑(9.16±2.38)mm；瘤頸比1.25～1.76，平均1.51±0.46；動脈瘤位置：前交通動脈13例，后交通動脈11例，基底動脈2例，大腦中動脈4例；Hunt-Hess分級：Ⅱ級17例，Ⅲ級7例，Ⅳ級4例，Ⅴ級2例。觀察組中，男16例，女14例；年齡40～78歲，平均年齡(58.45±21.76)歲；動脈瘤直徑4～19mm，平均直徑(9.57±2.49)mm；瘤頸比1.23～1.74，平均1.49±0.45；動脈瘤位置：前交通動脈14例，后交通動脈10例，基底動脈3例，大腦中動脈3例；Hunt-Hess分級：Ⅱ級15例，Ⅲ級9例，Ⅳ級5例，Ⅴ級1例。兩組性別、年齡、動脈瘤直徑、瘤頸比、動脈瘤位置及Hunt-Hess分級等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經南華大學附屬第一醫院倫理委員會批準，而且患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 所有患者入院后均給予降顱壓、控制血壓、防治血管痙攣和上消化道出血等常規搶救治療。對照組患者實施急性期支架輔助治療，在術前2h口服負荷量的阿司匹林(300mg)和 氯吡格雷(300mg)，用于抗血小板聚集，術中肝素化抗凝，對于動脈瘤瘤頸比少于1.5或者動脈瘤瘤頸絕對值大于4mm使用支架輔助栓塞，導引導管(Ev3的NAIVEN或強生DA)置于巖骨段或海綿竇段，為了更好地支撐和穩定可以更遠，先支架微導管到位，再彈簧圈微導管到位，先填部分彈簧圈，再次半釋放支架，彈簧圈填塞滿意后全釋放支架，透視下支架釋放滿意，造影動脈瘤未見顯影，術后第1天開始每天口服常規量的阿司匹林(100mg)和氯吡格雷(75mg)，持續3個月。觀察組患者則采用分期手術治療，一期采用單純彈簧圈栓塞動脈瘤近破口處瘤體，以動脈瘤瘤體遠端和子瘤未顯影為準，將破裂動脈瘤變為未破裂動脈瘤；二期待患者蛛網膜下腔出血基本吸收，腦血管痙攣基本消失、腦水腫基本消退后，再將殘留的動脈瘤按未破裂動脈瘤栓塞治療，兩期手術間隔為4周。

1.3 觀察指標 (1)再出血情況：記錄兩組患者術后第1、3、7天及3個月再出血發生率。(2)腦梗死情況：記錄兩組患者術后第1、3、7天及3個月腦梗死發生率。(3)臨床療效：在患者出院時，采用格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome scale, GOS)對療效進行評價，GOS共分為5個等級：有輕度缺陷，但整體恢復良好為5分；輕度殘疾但生活能自理，可在保護下工作為4分；重度殘疾但意識清醒為3分；植物生存狀態為2分；死亡為1分[6]。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行統計學分析，計量資料用t檢驗，計數資料用[n(%)]，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后再出血發生情況比較 如表1所示，在術后第1、3天，觀察組再出血發生率明顯低于對照組(P<0.05)；在術后第7天和3個月，雖然觀察組再出血發生率較對照組降低，但兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者術后腦梗死發生情況比較 如表2所示，雖然觀察組術后第1、3天腦梗死發生率低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)；然而在術后第7天和3個月，觀察組腦梗死發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者術后再出血發生率比較[n(%)]

表2 兩組患者術后腦梗死發生率比較[n(%)]

2.3 兩組患者GOS評分比較 對照組GOS評分為(3.04±0.45)分，觀察組GOS評分為(4.32±0.87)分，觀察組GOS評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(t=5.47,P<0.05)。

3 討論

腦動脈瘤破裂是一種外科急診常見的危重癥，具有高致殘率與死亡率特點，嚴重威脅患者生命安全。近年來，腦動脈瘤破裂行介入栓塞治療得到了快速發展，特別是在國際蛛網膜下腔出血治療研究(ISAT)的短期和長期結果發表后，動脈瘤破裂的介入治療不再是開顱夾閉的候補手段，已逐漸成為這類患者的首選治療方式[4-6]。目前，歐洲一些醫療中心約85%的動脈瘤采用介入栓塞治療。國內研究顯示，80%左右的腦動脈瘤破裂瘤患者可采取介入栓塞手術進行治療，跟開顱夾閉手術相比，可明顯減少創傷，有助于患者預后改善[7]。

考慮到腦動脈瘤患者往往是急性破裂出血多見，對于寬頸或相對寬頸的動脈瘤(1.2<瘤頸比<1.8)存在使用支架輔助，而支架輔助需要急性負荷量抗聚治療，可能導致再出血和腦梗死等并發癥發生率增加。因此，對于急性腦動脈瘤破裂患者是否使用支架輔助治療仍存在較大爭議，一些學者認為支架輔助治療對再出血和腦梗死等并發癥的發生無影響，另一些學者則認為支架輔助的抗聚抗治療增加再出血和腦梗死的概率，而且還會影響開顱手術的條件，如Bodily等[8]的回顧性分析發現，急性腦動脈瘤破裂支架輔助栓塞再出血和腦梗死發生率高于單純彈簧圈栓塞。

本文對30例寬頸腦動脈瘤破裂患者進行分期手術，一期采用單純彈簧圈栓塞動脈瘤近破口處瘤體，使破裂動脈瘤轉變為未破裂動脈瘤；二期待患者蛛網膜下腔出血基本吸收，腦血管痙攣基本消失、腦水腫基本消退后，再將殘留的動脈瘤按未破裂動脈瘤進行栓塞治療。本文結果表明，與實施支架輔助+負荷量抗聚抗凝治療的對照組比較，這種分期介入手術減少術后早期再出血發生率，術后晚期腦梗死發生率也相應降低，出院時GOS評分明顯增加，這些結果提示分期介入手術治療寬頸腦動脈瘤破裂療效可靠，并減少再出血和腦梗死等并發癥的發生。由于對寬頸腦動脈瘤破裂患者實施分期手術，不需要使用負荷量的抗聚抗凝治療，因而減少再出血、腦梗死等并發癥的發生，具有較好的安全性。

綜上所述，對寬頸腦動脈瘤破裂患者實施分期介入手術，可獲得優于支架輔助的臨床療效，安全性高。因此，這種分期介入手術可作為寬頸腦動脈瘤破裂首選的治療方式，有推廣應用價值。