腹腔鏡下遠端胃癌根治術后胃癱綜合征的危險因素分析

陳 蓉 顏優貞 劉 穎 林振孟

福建省腫瘤醫院 福建醫科大學附屬腫瘤醫院胃腸腫瘤外科，福建省福州市 350014

目前，手術是治愈胃癌的唯一方式。當前微創理念得到廣泛的認可，腹腔鏡技術作為微創手術的核心，具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點[1]。隨著手術器械和外科技術水平的提高，使腹腔鏡下胃癌根治術在世界范圍內廣泛開展。然而胃的解剖層次復雜、血供豐富、清掃淋巴結范圍廣，使得胃的手術難度大，技術要求高，術后容易出現肺炎、吻合口漏、胃癱綜合征等并發癥[2]。術后胃癱綜合征 (Postsurgical gastroparesis syndrome,PGS) 是常見的一種手術后繼發以胃排空障礙為主要征象的非機械性功能性疾病 ,常見于胃腸、胰腺手術，其主要表現為惡心、嘔吐、上腹部飽腹感、腹脹和上腹痛等上消化道癥狀[3]。PGS的病因復雜，延長住院時間、增加患者痛苦，容易引起醫患矛盾，本文分析PGS的高危因素，為臨床護理實踐提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年8月—2019年5月1 105例于福建省腫瘤醫院行腹腔鏡下遠端胃癌根治術患者的臨床病理資料，其中男743例，女362例，平均年齡(59.1±11.2)歲。

1.2 納入及排除標準 納入標準：腹腔鏡手術；根治性遠端胃癌切除術；術后病理明確的腺癌；隨訪可靠，臨床病理資料完整。排除標準：因出血、梗阻急診行手術治療；合并心、肝、肺等嚴重基礎疾病；合并其他惡性腫瘤；聯合多臟器切除術。

1.3 PGS的診斷標準 目前，國內外PGS的診斷標準尚未統一，國外部分學者認為PGS的金標準是胃排空閃爍掃描術，但仍未形成共識。國內PGS的診斷標準為：(1)檢查明確無胃液流出道機械性梗阻，但上消化道提示胃蠕動功能降低，胃內胃液潴留；(2)術后早期出現上腹飽脹感，反復嘔吐，胃管引流量>800ml/d，持續時間>10d；(3)未見明顯水、電解質平衡紊亂；(4)無引起胃癱的基礎性疾病，如甲狀腺功能減退等；(5)圍手術期未應用影響平滑肌收縮的藥物。

2 結果

本組共有5.8%(64/1 105)患者術后出現PGS，平均術后第7.4天出現PGS，所有患者均經保守治療后好轉。PGS患者術后住院時間為(18.4±3.2)d，明顯高于非PGS患者的(7.1±2.0)d(P<0.05)。單因素分析表明PGS與年齡、術前合并焦慮癥、術前低白蛋白血癥、術前合并幽門梗阻、糖尿病、術后阿片類鎮痛藥物和術中吻合方式有關(P<0.05)。多因素分析顯示術前合并焦慮癥、術前白蛋白、糖尿病、術前幽門梗阻、術后鎮痛方式、手術吻合方式是發生PGS的獨立危險因素(P<0.05)。性別、吸煙史、腫瘤大小、術前新輔助化療、病理分型、Borrmann分型、手術時間、術中出血量與PGS無關(P>0.05)，見表1、表2。

3 討論

腹腔鏡技術應用于胃癌手術已經超過20年，隨著設備的發展以及醫生技術的提升，已由治療早期胃癌拓展到進展期胃癌，并取得良好的效果。與開放手術相比，其遠期效果相當，但具有手術應激反應小、恢復快等優勢[4]。

表1 PGS與臨床病理特征的關系

表2 術后發生PGS的多因素分析

本文中PGS的發生率為5.8%，嚴重延長患者的住院時間、增加患者的心理負擔。目前PGS的發生機制尚未明確，主要考慮以下幾點原因：(1)手術后胃解剖改變，特別是迷走神經切除后胃正常蠕動功能下降。(2)胃竇部可分泌胃泌素、胃動素等興奮性激素，手術切除后導致該類激素分泌減少，影響殘胃的排空。(3)胃大部切除術后大量膽汁、胰液反流，導致胃內環境改變，進而使胃順應性和動力降低。(4)手術應激、精神緊張、焦慮等加重自主神經功能紊亂，也是導致PGS的重要原因。因此，本文中術前合并焦慮癥患者更容易發生PGS。

老年患者生理功能減退和重要臟器儲備能力下降，胃腸蠕動功能、免疫力減弱，對手術應激能力下降，所以年齡是影響胃癱重要因素。術前低白蛋白血癥與PGS有關，白蛋白是患者營養狀態重要指標，低白蛋白血癥提示營養不良，術后容易出現吻合口水腫，造成胃腸運動障礙。術前合并幽門梗阻也容易造成PGS，一方面幽門梗阻后導致嘔吐、負氮平衡，不利于術后恢復。另一方面，梗阻后引起胃腸運動節律紊亂，術后更易發生PGS。相對于畢Ⅱ式吻合，畢Ⅰ式吻合是術后胃腸恢復正常蠕動的保護因素，因為畢Ⅰ式更符合胃腸生理構造，減少膽汁、小腸液反流，更有利于胃腸動力的恢復。糖尿病也是PGS的高危因素，由于糖尿病患者導致周圍神經發生不同程度病變后胃電節律紊亂，胃排空延遲。另外，術后應激狀態引發高血糖也具有抑制胃腸排空的作用[5]。術后阿片類藥物作為術后鎮痛的常見藥物，具有抑制胃腸蠕動的副作用，過度的使用阿片類藥物容易發生PGS。

總之，PGS是胃癌術后常見并發癥，嚴重影響患者術后恢復，可以經保守治療后好轉，但醫護人員需全面細致護理、加強心理指導等措施，密切觀察病人病情，使患者早日康復。