直腸癌根治術中保留左結腸血管對術后排便功能及并發癥的影響

彭 藝 徐國志 羅 生 陳 龍 劉慶模 黃泳杰 吳 明

廣東省信宜市人民醫院肝膽胃腸外科 525300

直腸癌指的是發生在齒狀線至直腸乙狀結腸交界處這一區域的惡性腫瘤，臨床癥狀主要表現為患者的大便次數增多、出現便秘、腹瀉、便血以及肛門墜脹等，其發病機理尚不明確，相關研究表明與患者的居住環境、飲食生活習慣以及遺傳因素等相關。目前對于直腸癌的治療多以直腸癌根治術為主，聯合放化療對其治療也能夠取得較為明顯的效果[1-2]。目前臨床上在應用根治術治療直腸癌時通常選用高位結扎(不保留左結腸血管)以及低位結扎(保留左結腸血管)兩種方法，為了進一步探討兩種治療方法的利弊，本文選取我院68例直腸癌患者作為研究對象，探究直腸癌根治術中保留左結腸血管對術后排便功能的影響，現將結果做以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院于2017年1月—2019年9月收治的68例直腸癌患者作為觀察對象，其中男40例，女28例，年齡29～80歲，平均年齡(60.5±5.6)歲。納入標準：所有患者均未合并肝腎功能障礙；所有患者均未出現癌細胞擴散和轉移；所有患者在此次研究之前均未采用放化療治療；所有患者及其家屬均簽署了知情同意書。將上述患者隨機分為對照組和研究組，每組34例，兩組患者在性別、年齡等一般資料上比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者在術前均進行常規檢查，包括結腸鏡、盆腔CT檢測，術前常規準備，包括術前3d內流質飲食且口服抗生素，術前12h內禁食，最后在腹腔鏡下進行直腸癌根治術。對照組患者在直腸癌根治術中不保留左結腸血管，具體手術方法如下：在根部進行結扎，同時切斷腸系膜下動脈，不保留左結腸的血管，對血管周邊的淋巴結進行清除。研究組在根治術操作過程中保留左結腸血管，具體操作如下：首先對腸系膜下動脈實施脈絡化，將腸系膜下動脈切斷后保留左結腸的血管，對周邊的淋巴結進行清掃后，及時觀察左結腸血管顏色的變化。上述手術應在同一醫護團隊進行，嚴格遵守無菌操作，術后通過病理證實患者術后無腫瘤病灶殘留。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者術后排便功能(術后首次排氣時間、術后首次排便時間、大便失禁綜合評分)以及術后并發癥(吻合口出血、吻合口瘺)情況等。大便失禁Wexner評分是常用的排便失禁嚴重程度評估系統，該評分包括5個項目(固體糞便，液體糞便和腸胃氣失禁，需要穿戴護墊，生活方式改變)。每個項目根據嚴重程度進行評分(分為0～4分，5個等級)，0分為無癥狀，4分為癥狀最嚴重。評分范圍從0(表示完全可控)到20(表示完全失禁)。

2 結果

2.1 兩組患者術后排便功能比較 治療前兩組患者的排便功能比較無顯著差異(P>0.05)，而治療后研究組的大便失禁綜合評分、術后初次排便時間、術后首次排氣時間均顯著低于對照組，兩組相比差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組患者排便功能比較

2.2 兩組患者術后并發癥情況比較 治療后，研究組中患者發生吻合口瘺和吻合口處出血各1例，總并發癥發生率為5.9%，對照組中發生吻合口瘺2例，吻合口出血4例，并發癥發生率為17.6%，兩組相比差異具有統計學意義(χ2=6.289，P<0.05)。

3 討論

直腸癌屬于大腸癌的范疇，屬于消化道常見的惡性腫瘤之一，其發病原因與患者的飲食習慣、遺傳因素及直腸發生慢性炎癥有關。隨著人們飲食方式以及生活習慣的改變，近幾年，直腸癌的發病率和死亡率也逐年提高，而且越來越年輕化，給患者及其家屬以及社會帶來了沉重的負擔。直腸癌患者在早期一般無明顯癥狀，不會引起太多的關注，所以多數患者出現明顯癥狀經確診時已經處于疾病的中晚期，治療棘手，預后不佳。手術切除是治療直腸癌的有效方法，隨著醫療技術的發展，腹腔鏡微創手術越來越受到人們關注，相比于傳統的開腹手術具有很大的優勢，例如手術操作過程中具有較好的操作視野、患者術中感染率低、術后并發癥少等作用[3-4]。

當患者接受直腸癌根治術時，吻合口處常會因為感染或者腫脹等導致治療效果降低，同時由于吻合口處血運不豐富，吻合口瘺也是直腸癌根治術后常見的并發癥，相關文獻報道，直腸癌根治術后吻合口瘺的發生率為1%～30%，而吻合口瘺的發生也會造成周圍皮膚感染從而加重炎癥的發生，給患者帶來了痛苦，顯著降低患者的生活質量[5-6]。在根治術中需密切關注患者切口吻合后腸管顏色變化，同時在必要的情況下，需要在術中對患者的回腸末端進行預防性吻合造口，要注意造口材料的使用，因為材料本身的屬性以及吻合口處的分泌物對患處周圍的皮膚均具有一定的影響，對皮膚黏膜產生刺激從而加重炎癥的發生。

近年來，對于直腸癌根治術時是否保留左結腸血管的研究越來越多，有文獻報道，在根治術時不保留左結腸血管會導致乙狀結腸血供不足，從而使吻合部位缺血，影響患者術后恢復從而造成排便困難等；而在根治術時保留左結腸血管時有助于徹底清除周邊的淋巴組織，減少張力有助于吻合操作，同時能為吻合處提供豐富的血流，不會減少左結腸特有的大蠕動效應，從而有利于患者術后恢復，在臨床上具有重要的意義[7]。本文通過對患者術后排便功能以及術后并發癥情況進行分析比較，結果表明，在直腸癌根治術時保留左結腸血管較不保留患者的大便失禁綜合評分、術后初次排便時間以及術后首次排期時間均顯著降低，同時術后吻合口瘺以及吻合處出血發生率較低。本次研究與肖建偉等在“腹腔鏡下左半結腸癌根治術中保留直腸上動脈對淋巴結清掃術及腸功能恢復的影響”一文中的研究結果相似[8]。筆者通過經驗總結，認為主要的手術注意事項包括：(1)進入正確的平面，沿Toldt間隙達到腸系膜下動脈根部，裸化血管，一般由內側到外側、由頭側到尾側的順序進行；(2)熟悉血管解剖及變異，一般腸系膜下動脈根部到左結腸動脈起始部距離為4 cm左右，但也存在很多變異，術中要注意鑒別；(3)清掃的外側界是腸系膜下靜脈內側緣，在近胰腺下緣處有Riolan等邊緣動脈弓橫跨腸系膜下靜脈，結扎靜脈時要避免損傷；(4)腹腔鏡下游離腹主動脈前方時，注意保護腹主動脈兩側和前方的神經叢，避免腸系膜下神經叢的損傷。此外，筆者認為，對于直腸癌患者術后的護理也非常重要，直腸癌術后患者的機體通常較為虛弱，對于年齡較大的患者更應該給予細致耐心的護理，術后應當及時關注患者的病情，術后初期應當選擇禁食，隨著機體的恢復逐漸改為流質飲食，待患者恢復較好時，可以安排患者合理膳食，食物選擇種可以盡量選擇含纖維較多的食品，此外，適量補充維生素，使患者保證充足的休息睡眠時間，最后要嚴格按照醫生的囑咐，合理用藥抗感染，做好皮膚清潔工作等。

綜上所述，直腸癌根治術中保留左結腸血管能夠明顯改善患者術后的排便功能，改善吻合口血供情況，減少術后疼痛感及并發癥的發生，有助于患者腸胃功能恢復，改善患者的生活質量水平，是一種安全可靠的技術，在臨床上值得應用并推廣。