經皮內鏡下椎板減壓術對腰椎管狹窄癥患者腰椎活動度的影響

俞海亮

湖南省湘潭市中心醫院脊柱外科 411100

腰椎管狹窄癥(LSS)是一種多因素所致椎管內部有效空間減小的腰椎退行性骨科疾病，腰腿疼痛、間歇性跛行等是該類患者主要臨床表現[1]。早期保守治療具有一定癥狀改善率，但局部增生和壓迫問題仍然存在，且伴隨病程的延長，臨床癥狀頻繁發作，病情加重[2]。手術治療能顯著緩解癥狀，受到患者青睞。LSS的標準手術方法為傳統椎板切除減壓術，操作簡單，神經減壓徹底，但長期臨床實踐顯示[3-4]，由于該術式破壞了腰椎后柱結構，脊柱穩定性破壞，術后出現一系列并發癥。近年來內鏡技術快速發展，微創理念深入臨床各領域，經皮內鏡下椎板減壓術逐漸被普及。本文將78例LSS患者作為觀察對象，分析行經皮內鏡下椎板減壓術治療的患者腰椎活動度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 應用隨機數字表法將2017年3月—2018年3月診治的78例LSS患者分為，對照組(39例)和研究組(39例)。對照組男女比例25/14；平均年齡(62.13±2.31)歲；平均病程(5.48±0.85)年；病理類型：腰椎不穩12例，腰椎滑脫15例，后緣離斷12例。研究組男女比例23/16；平均年齡(61.93±2.46)歲；平均病程(5.03±0.91)年；病理類型：腰椎不穩13例，腰椎滑脫16例，后緣離斷10例。2組患者一般資料對比差異不明顯(P>0.05)。入選標準：經X線等臨床檢查確診者；有下肢麻木、腰背部慢性疼痛等典型臨床癥狀體征者；單側、單節段椎間孔狹窄；符合手術指征者；同意本項研究者。排除標準：合并精神系統疾病者；并發惡性腫瘤者。

1.2 治療方法 對照組行傳統錐板切除減壓術，患者取俯臥位，全麻后，墊高腰部，懸空腹部。借助C型臂X線機定位受累椎體節段，以病變椎體為中心，做10cm切口，逐層切開皮膚、深層筋膜，切斷棘上韌帶，充分暴露患側關節突、節段棘突，采用電凝刀局部止血。常規置入椎弓根釘，切除椎板、棘突和黃韌帶，并根據患者具體病情，徹底減壓椎管。同時進一步擴大椎管，減壓神經根。采用明膠海綿充分止血后，留置負壓引流管，縫合切口。研究組行經皮內鏡下錐板減壓術，患者取俯臥位，局部麻醉后，按照對照組方法定位。將內鏡系統通過1～2cm的以導針為中心的切口置入。借助內鏡，直視使用可視環鋸，第1鋸位置為上關節突1/3處，去除上椎板和上下關節突。切開減壓范圍在棘突根部和關節突之間。減壓切除增生黃韌帶，充分顯露神經根和硬膜。根據患者病情，為減壓可選擇性使用髓核鉗修整神經根周圍組織。采用射頻止血后，確保止血充分，神經根搏動正常，縫合切口。

1.3 觀察指標 (1)近期療效：根據JOA評分好轉率(RIS)評估患者術后3個月療效，JOA評分總分值15分。RIS=(術后JOA評分-術前JOA評分)/(15-術前JOA評分)×100%。優：RIS>75%；良：50%≤RIS≤75%；中：25%≤RIS<50%；差：RIS<25%。(2)手術臨床指標：手術時長、出血量、切口長度、臥床時間、住院時間。(3)疼痛程度：患者術前和術后3個月的下肢疼痛及腰痛程度采用視覺模擬評分(VAS)給予評估。(4)腰椎功能：采用Oswestry功能障礙指數(ODI)評價患者術前和術后3個月的腰椎功能，ODI評分總分50分，分值越高表明患者腰椎功能障礙越嚴重。(5)術后并發癥：心律失常、下肢靜脈血栓、肺部感染、神經損傷。

2 結果

2.1 近期療效 研究組近期療效優良率(79.49%)明顯高于對照組(53.84%)，差異明顯(χ2=5.769，P=0.016<0.05)。見表1。

表1 2組近期療效比較[n(%)]

2.2 手術臨床指標 研究組手術時長長于對照組，出血量、切口長度、臥床時間和住院時間等手術臨床指標均明顯優于對照組，2組對比差異明顯(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術臨床指標比較

2.3 疼痛程度、腰椎功能和腰椎活動度 與術前相比，2組患者術后的VAS評分和ODI評分均下降，且研究組兩項評分均低于對照組，對比差異顯著(P<0.05)。研究組腰椎活動度高于對照組，比較差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組疼痛程度、腰椎功能和腰椎活動度比較

2.4 術后并發癥 研究組并發癥總發生率低于對照組，2組比較差異明顯(P<0.05)。見表4。

表4 2組術后并發癥情況比較[n(%)]

3 討論

國內外流行病學研究顯示[5]，LSS的發病率隨著年齡的增長逐漸增加，是腰椎退變引發的常見骨科疾病。癥狀較輕者，采用保守治療。保守治療無效者，手術為最佳治療方式。傳統錐板切除減壓術雖具備一定減壓效果，但術中對椎旁軟組織的損傷，是周圍肌肉萎縮、術后腰背部疼痛、腰椎不穩的主要原因。安全有效的治療方案對于提高LSS患者療效，緩解疼痛具有重要意義。近年來，臨床各領域逐漸引入微創理念，且臨床對于脊柱生物力學理論逐漸深化，脊柱內鏡技術在腰椎疾病治療中的地位愈發凸顯。經皮內鏡下椎板減壓術全程可視操作，高分辨率，視野清晰，降低手術對神經帶來的損傷[6]。

本文結果顯示，經皮內鏡下椎板減壓術治療患者術后3個月的近期療效優良率(79.49%)，明顯高于傳統錐板切除減壓術治療患者(53.84%)，即患者的RIS顯著提高。手術指標方面，經皮內鏡下椎板減壓術治療在出血量、切口長度、臥床時間和住院時間等手術臨床指標方面均顯著改善。俞海明等[7]在腰椎退變性疾病的治療中證實了脊柱內鏡的輔助作用。

本文中，經皮內鏡下椎板減壓術治療的患者術后3個月的VAS評分和ODI評分均明顯降低，且低于傳統錐板切除減壓術治療患者。表明術后患者的腰椎和下肢疼痛程度得到有效緩解，腰椎功能改善。分析其中的原因，有研究指出，腰椎一側關節突手術切除范圍<1/2時，手術對腰椎生物力學穩定性影響小。經皮內鏡下椎板減壓術只對關節突上1/3做切除，可有效保留腰椎功能。傳統錐板切除減壓術在術后并發癥方面的缺點明顯，研究顯示，但經皮內鏡下椎板減壓術治療后患者的術后并發癥總發生率顯著下降，即治療安全性和手術效果得到有效保障。肖亞杰等[8]關于腰椎間盤突出癥并發癥的系統評價中，也肯定了經皮脊柱內鏡技術的安全性。

總之，LSS患者給予經皮內鏡下椎板減壓術治療后，術后3個月的近期療效顯著提高，臨床指標和腰椎功能改善，疼痛緩解，安全性提高。