經(jīng)傷椎椎弓根植骨結(jié)合椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床療效觀察*

楊翼眾 王 俊 胡水根 羅世芳

江西省寧都縣人民醫(yī)院 1 骨科 2 心內(nèi)科 342800

胸腰段是處于脊柱后凸的胸椎與前凸的腰椎兩個(gè)生理彎曲的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，不僅是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面由冠狀面轉(zhuǎn)換為矢狀面的移行區(qū)，同時(shí)也是脊髓的圓錐及馬尾神經(jīng)的移行區(qū)。所以，該節(jié)段容易遭受旋轉(zhuǎn)負(fù)載的破壞，骨折后又會(huì)造成多樣化表現(xiàn)的神經(jīng)損傷[1]。臨床上，胸腰段骨折約占脊柱骨折的50%以上[2]，是脊柱骨折中最為常見(jiàn)的一種骨折類型，其病變以脊柱不穩(wěn)、脊髓神經(jīng)損傷、椎體后凸畸形為主要特征，治療不當(dāng)可對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。為有效恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，改善神經(jīng)功能，醫(yī)學(xué)界主張積極采取外科手術(shù)對(duì)脊柱不穩(wěn)定骨折或合并神經(jīng)損傷的患者進(jìn)行治療[3]。本研究以2017年1月—2019年6月我院收治的胸腰椎骨折患者為觀察對(duì)象，采取隨機(jī)對(duì)照研究方法對(duì)經(jīng)傷椎椎弓根植骨結(jié)合椎弓根釘內(nèi)固定方案治療胸腰椎骨折的效果及優(yōu)勢(shì)進(jìn)行了評(píng)估。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月—2019年6月于本院接受手術(shù)治療的胸腰椎骨折患者共60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：新鮮單節(jié)段胸腰椎骨折；X線片檢查提示椎體壓縮骨折或爆裂骨折；患者均簽署知情同意書，且隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肝腎臟器損傷、精神障礙及免疫性疾病；骨質(zhì)疏松、結(jié)核、腫瘤等病理性骨折；2個(gè)及以上椎體骨折、陳舊性骨折。本研究符合《赫爾辛基宣言》的有關(guān)要求，在此基礎(chǔ)上，按照計(jì)算機(jī)分組法對(duì)60例胸腰椎骨折患者予以分組，對(duì)照組與試驗(yàn)組患者各30例。對(duì)照組：男18例，女12例；年齡24～58歲，平均年齡(39.4±4.2)歲；致傷原因：交通事故傷17例，高空墜落傷8例，重物砸傷5例；損傷節(jié)段：T126例，L116例，L28例。試驗(yàn)組：男20例，女10例；年齡24～59歲，平均年齡(39.6±4.1)歲；致傷原因：交通事故傷15例，高空墜落傷9例，重物砸傷6例。損傷節(jié)段：T125例，L118例，L27例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組單純實(shí)施椎弓根釘內(nèi)固定治療，全麻或硬膜外麻醉，選取俯臥位，以傷椎為中心行后正中切口，剝離兩側(cè)骶棘肌，暴露傷椎及相鄰椎體的椎板及小關(guān)節(jié)突，使用內(nèi)固定材料，將椎弓根螺釘植入傷椎，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視定位椎弓根螺釘位置滿意后，對(duì)術(shù)前無(wú)脊髓及神經(jīng)損傷的患者直接行傷椎復(fù)位，而合并有損傷的患者予以椎板切除減壓處理，復(fù)位滿意、傷椎前后緣高度恢復(fù)后固定連接棒。試驗(yàn)組實(shí)施經(jīng)傷椎椎弓根植骨結(jié)合椎弓根釘內(nèi)固定治療，在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上行傷椎固定及椎體內(nèi)植骨，椎體復(fù)位良好后，將植骨漏斗插入植骨通道，并保證椎弓根四壁均為骨組織，植骨漏斗的前端進(jìn)入傷椎體中央，控深檔與椎板的后側(cè)皮質(zhì)相接觸，之后將同種異體骨或減壓碎骨經(jīng)植骨漏斗通道推入椎體前中柱內(nèi)，適當(dāng)壓實(shí)，植骨量較大時(shí)，可以使用髂骨取骨制成骨粒用于傷椎植骨。術(shù)后沖洗切口，放置引流管，逐層縫合并關(guān)閉切口；術(shù)后48h給予抗生素用藥預(yù)防感染，必要時(shí)根據(jù)病情予以脫水、激素治療；24h引流量未超過(guò)30ml時(shí)拔除引流管，術(shù)后2～3周行腰背肌功能鍛煉，并佩戴支具下地行走，3個(gè)月后視情況去除支具。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)前及術(shù)后，拍攝脊柱側(cè)位X線片，測(cè)量椎體前緣高度、Cobb角；至隨訪結(jié)束后，對(duì)兩組椎體前緣高度、Cobb角丟失程度進(jìn)行比較。(2)采用視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月的疼痛程度[4]，分值0～10分，0分代表無(wú)痛、10分代表劇痛，分值越低說(shuō)明疼痛程度越輕。(3)采用功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月的腰背部功能，主要對(duì)患者旅游、社會(huì)生活、性生活、干擾睡眠、站立、坐位、步行、提物、生活自理以及疼痛強(qiáng)度10方面的內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，各方面均有6個(gè)選項(xiàng)，采用0～5分的計(jì)分方式計(jì)分，最高分為5分，若10個(gè)問(wèn)題均作答，那么計(jì)分方式為：實(shí)際得分/50(最高可能得分)×100%，若有1個(gè)問(wèn)題未作答，那么計(jì)分方式為：實(shí)際得分/45(最高可能得分)×100%，得分越高，提示患者功能障礙程度越嚴(yán)重。(4)記錄術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)、斷釘?shù)陌l(fā)生情況，比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)錄入至SPSS19.0軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，百分比表示計(jì)數(shù)資料，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，采用χ2和t進(jìn)行檢驗(yàn)，P<0.05為對(duì)比有顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組椎體前緣高度、Cobb角的對(duì)比 術(shù)后，兩組椎體前緣高度增加、Cobb角減小，與術(shù)前對(duì)比有顯著差異(P<0.05)；術(shù)前或術(shù)后，兩組椎體前緣高度、Cobb角的對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組椎體前緣高度、Cobb角的對(duì)比

2.2 兩組椎體前緣高度、Cobb角丟失程度的對(duì)比 至隨訪結(jié)束后，試驗(yàn)組椎體前緣高度、Cobb角丟失度明顯小于對(duì)照組，存在顯著性差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組椎體前緣高度、Cobb角丟失程度的對(duì)比

2.3 兩組VAS評(píng)分的對(duì)比 術(shù)前，兩組VAS評(píng)分的對(duì)比無(wú)顯著性差異(P>0.05)；術(shù)后3、6個(gè)月試驗(yàn)組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，對(duì)比有顯著差異(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組VAS評(píng)分的對(duì)比分)

2.4 兩組ODI指數(shù)的對(duì)比 兩組術(shù)前ODI指數(shù)的對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)；術(shù)后3、6個(gè)月，試驗(yàn)組ODI指數(shù)較對(duì)照組明顯降低，對(duì)比有顯著差異(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組ODI指數(shù)的對(duì)比分)

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的對(duì)比 試驗(yàn)組無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；對(duì)照組出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)2例、斷釘3例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率的對(duì)比有顯著性差異(χ2=5.454 5,P<0.05)。

3 討論

自椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)應(yīng)用以來(lái)，大量文獻(xiàn)報(bào)道其用于治療胸腰椎骨折可取得一定的近期療效。生物力學(xué)研究表明[5]，椎弓根可以提供60%的抗拔出強(qiáng)度和80%的軸向剛度，只要傷椎一側(cè)的終板及椎弓根完整，利用椎弓根螺釘進(jìn)行可靠固定，即可維持良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。然而，單純采取釘棒系統(tǒng)進(jìn)行撐開牽拉只能恢復(fù)傷椎體高度及大體外形，而椎體內(nèi)骨小梁無(wú)法完全恢復(fù)，并會(huì)形成“蛋殼”樣結(jié)構(gòu)，椎體負(fù)重后前柱支撐力不足，釘棒系統(tǒng)固定所受傳導(dǎo)力進(jìn)一步增加，可引起內(nèi)固定松動(dòng)、斷釘、后凸畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥。相較于單純的傷椎固定，椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎椎弓根植骨治療胸腰椎骨折，可以有效恢復(fù)椎體高度與前緣，避免內(nèi)固定失敗或內(nèi)固定取出后椎體再塌陷情況發(fā)生。

本文中，試驗(yàn)組至隨訪結(jié)束時(shí)的椎體前緣高度、Cobb角丟失度均小于對(duì)照組，術(shù)后3、6個(gè)月的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)較術(shù)前明顯降低，無(wú)1例出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷釘情況，各方面效果均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因主要為椎弓根植骨可以加速骨折愈合，促進(jìn)脊椎穩(wěn)定性提升，有利于維持復(fù)位，防止椎體前緣高度、Cobb角丟失；兩種術(shù)式聯(lián)合使用，在增加脊柱穩(wěn)定性、促進(jìn)傷椎骨性愈合方面可獲得更突出的治療效果，故能夠減少內(nèi)固定應(yīng)力集中而造成斷裂或松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生；經(jīng)傷椎椎弓根植骨通過(guò)填充骨粒對(duì)椎體的裂隙和缺損進(jìn)行彌補(bǔ)，可以促進(jìn)骨折愈合，增加脊椎抗壓穩(wěn)定性，使治療后的疼痛情況得到一定改善。實(shí)踐證實(shí)，傷椎椎弓根植骨具有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)填充骨缺損，對(duì)傷椎解剖形態(tài)進(jìn)行重建，有利于促進(jìn)骨折愈合；(2)脊柱后柱結(jié)構(gòu)的完整性得以保留，可長(zhǎng)期維持脊柱的穩(wěn)定性；(3)塌陷椎體終板的復(fù)位能夠避免椎間盤陷入椎體；(4)脊柱神經(jīng)減壓。可見(jiàn)，經(jīng)傷椎椎弓根植骨結(jié)合椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，能夠有效恢復(fù)傷椎高度、Cobb角度，促進(jìn)腰背功能恢復(fù)、改善術(shù)后疼痛程度、減少內(nèi)固定松動(dòng)、斷釘?shù)炔l(fā)癥發(fā)生。此外，需要注意的是，經(jīng)傷椎椎弓根植骨結(jié)合椎弓根釘內(nèi)固定治療時(shí)，術(shù)前需完善影像學(xué)檢查，明確椎弓根是否存在骨折以及椎體后壁骨折程度；同時(shí)根據(jù)椎弓根壁的完整性選擇植骨方案，適時(shí)調(diào)整外展角或進(jìn)針點(diǎn)；并結(jié)合椎弓根大小選擇對(duì)應(yīng)的椎弓根釘擴(kuò)大植骨通道，確保植骨量充足且無(wú)外漏，避免“蛋殼”現(xiàn)象及神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，從而有效提升胸腰椎骨折的治療效果。

綜上所述，相較于單純椎弓根釘內(nèi)固定治療，經(jīng)傷椎椎弓根植骨結(jié)合椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的療效更為確切，值得推廣及應(yīng)用。