圍手術期輸血對人工髖關節置換術患者術后感染的影響

魏碧玉 王 穎 林秋燕 黃豪博 付丹暉 魏世金

福建醫科大學附屬協和醫院輸血科，福建省福州市 350001

人工髖關節置換術(Artificical hip replacement, AHR)是重建髖關節運動功能的一種手術，手術操作復雜，創傷大，出血風險高，而同種異體的血液輸注則成為AHR重要的支持之一。有研究表明[1]，患者術后感染的發生與圍手術期輸注異體血液密切相關，且患者術后感染的嚴重程度同圍手術期的輸血量及輸血次數呈正相關。目前針對AHR患者圍手術期輸血與術后感染發生的關系報道并不多，同時單核細胞/淋巴細胞比值(MLR)和單核細胞(MO)在AHR患者術后早期感染方面的臨床應用價值尚不明確。本研究回顧性分析經我院骨科行AHR的249例患者臨床資料，探討圍手術期輸血對AHR患者術后MO、MLR值和發生感染的影響，旨為科學合理的用血和早期感染的輔助診斷提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月—2020年1月于我院骨科行AHR的249例患者，根據圍手術期有無輸血進行分組，觀察組58例，其中男28例、女30例，平均年齡為(58.43±15.79)歲；對照組191例，其中男100例、女91例，平均年齡為(58.69±12.24)歲。兩組患者的性別、年齡和體重等臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 選擇標準 納入標準：AHR的患者術前常規預防性靜滴頭孢類抗生素，術后未使用抗生素，術前、術后和輸血后1～3d分別進行血常規檢查。排除標準：(1)術前30d內有感染的患者；(2)合并血液病的患者；(3)有活動性出血或多發創傷的患者；(4)臨床資料不全的患者。

1.3 血制品種類 本研究中的血制品全部來自福建省血液中心，1U懸浮紅細胞計量100ml,1個治療量單采血小板計量200ml，血漿量按實際容量計算。觀察組按輸血情況進行分組，血液輸注量≥800ml為大量輸血組,血液輸注量<800ml為常規輸血組。

1.4 院內感染診斷標準 參照衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準(試行)》[2]。

1.5 觀察指標 分析觀察組和對照組、大量輸血組和常規輸血組的術后感染率，比較觀察組和對照組、感染組和未感染組的WBC、NE、LY、MO和MLR值。

2 結果

2.1 感染情況分析 本研究249例AHR患者中，術后22例發生感染，感染率為8.84%。觀察組的術后感染率(20.69%)明顯高于對照組(5.24%)，其中大量輸血組的感染率(40.00%)明顯高于常規輸血組(13.95%)(P<0.05)，具體見表1。數據提示圍手術期輸血增加術后的感染率，其中大量輸血的患者感染風險比常規輸血組大。

表1 輸血組與未輸血組感染率

2.2 血常規相關指標分析 術后的MO比較，觀察組高于對照組，感染組高于無感染組(P<0.05)。觀察組和對照組的術前及術后WBC和LY比較均無統計學差異(P>0.05)，具體見表2。

表2 血常規相關指標分析

2.3 MLR值的分析 術前觀察組和對照組的單核細胞/淋巴細胞比值(MLR)比較，術前感染組和無感染組的MLR值比較，均無統計學差異(P>0.05)。術后觀察組的 MLR值(0.90±0.12)高于對照組(0.68±0.30)(t=2.474,P=0.002)；術后感染組的MLR值(1.02±0.70)高于未感染組(0.70±0.35),差異具有統計學意義(t=3.49,P=0.000)。

3 討論

隨著我國老齡化的加劇，發生髖關節疾病的患者也隨之增加，選擇進行AHR的患者也日益增多，AHR患者術后發生感染的問題引起臨床的重視，但目前關于圍手術期輸血對AHR患者術后感染的報道并不多。本研究回顧性分析了249例AHR患者的臨床資料，AHR患者的感染率為8.84%，與李毓龍等[3]的報道較一致。圍手術期未輸血組的感染率5.24%，輸血組的感染率為20.69%，其中常規輸血組的感染率為13.95%，大量輸血組的感染率為40.00%。筆者認為AHR圍手術期輸血可以增加AHR患者術后的感染率，其中大量輸血的患者，感染風險更高。對于AHR圍手術期患者，要提高對限制性輸血的認識，科學把握輸血指征，嚴格控制輸血的劑量[4]。有報道稱[5]，輸注同種異體血液會降低患者的免疫應答水平, 這主要與同種異體血液的白細胞或白細胞產物的影響所致，去白細胞輸血技術可濾除絕白細胞，阻斷炎癥瀑布級聯反應、利于穩定機體內環境通過改善免疫抑制、減輕炎癥反應，可降低患者因同種異體輸血所致的醫院感染。

WBC是免疫系統重要組成部分,其中NE是急性非特異性炎癥介質,半衰期較短,是病原體入侵后第一個關鍵的響應者，是抵御感染的第一道防線,LY是炎癥反應重要調節因子。分析結果顯示，術前NE、WBC觀察組低于對照組，術后觀察組MO、WBC和NE高于對照組，NE的升高可提示炎癥，為輸血使患者術后感染率明顯上升的觀點提供數據支持。異體輸血通過NE介導，引起組織損傷，導致患者術后多器官功能障礙，從而造成感染的發生[5]。LY術前觀察組高于對照組，術后觀察組LY低于對照組。輸血相關免疫抑制包括外周血LY減少，自然殺傷細胞功能下降，輔助T細胞與抑制T細胞比值下降，細胞免疫功能降低使術后感染風險增加[6]。兩組的MO術前兩組相當，術后觀察組的MO卻顯著上升，而感染組的術后MO顯著高于無感染組。輸血組MO水平升高，可能與手術創傷及異物存留的機體應激反應，以及輸血相關的免疫應激調節，進一步刺激MO水平升高相關。感染組的MO升高，其可能與多種炎癥因子刺激，激活了單核細胞、巨噬細胞和組織生成并釋放細胞毒素、白細胞介素、干擾素及促進細胞生長因子，參與機體免疫。在細菌感染時，MO中的CD64表達迅速增加提高細胞的噬菌功能，清除免疫復合物、抗原呈遞和刺激炎癥介質釋放，加速靶細胞死亡[7]。本研究中感染組和未感染組的WBC及NE水平無顯著差異，筆者認為抽血取樣的時期可能為感染早期，其峰值還未出現，而感染早期MO的升高比WBC和NE更靈敏，可作為感染診斷的輔助指標。

MLR是反應機體炎癥狀態的一項指標，可輔助評估多種疾病的嚴重程度[8]，然而其與術后感染的關系尚未有報道。本研究發現AHR患者術后觀察組的 MLR值顯著高于對照組 ，術后感染組的MLR值顯著高于未感染組。數據提示，MLR值的升高對AHR患者術后早期感染的輔助診斷具有臨床意義。本研究不足之處是回顧性病例數偏少且為單中心研究，在今后的研究中應加以拓展用大數據和多中心研究。

綜上所述，圍手術期輸血增加AHR患者術后的感染率，并隨著輸血量的增加，感染率也大幅提升，術后MO和MLR值升高可作為輔助診斷AHR患者術后感染的早期指標。擇期手術患者術前可增加營養攝入，補充鐵劑和注射EPO等措施提高Hb水平，降低輸血率。臨床應嚴格按照外科輸血指南，把握輸血指征，倡導自體輸血和限制性輸血。