調強同期加量放療對宮頸癌伴盆腔淋巴結轉移患者危及器官劑量及預后的影響

吳穎慧 吳建東 陳秀英 薛萬桂 黃偉康 陳 君 何 清

福建醫科大學附屬第一醫院，福建省福州市 350000

宮頸癌是我國女性生殖系統常見的惡性腫瘤之一，嚴重威脅患者的生命安全，中晚期患者通常選擇根治性放療的治療方案[1]。目前臨床對宮頸癌放療靶區勾畫已制定了統一標準，但針對宮頸癌合并盆腔淋巴結轉移患者選擇何種放療方式，尚未給出明確方案。鑒于此，本文選取我院95例宮頸癌合并盆腔淋巴結轉移患者作為觀察對象，旨在分析同期加量調強放療對宮頸癌合并盆腔淋巴結轉移患者及器官劑量及預后的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機數字表法將我院放療科2017年9月—2019年11月收治的95例宮頸癌伴盆腔淋巴結轉移患者分為對照組(n=47)和觀察組(n=48)。其中對照組年齡26～74歲，平均年齡(55.28±12.10)歲；ⅡA期 15例，ⅡB期 12例，ⅢA 8例，ⅢB 12例。觀察組年齡28～76歲，平均年齡(57.28±13.12)歲；ⅡA期 14例，ⅡB 13例，ⅢA 10例，ⅢB 11例。兩組年齡、分期等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫學倫理委協會審核同意。

1.2 入選標準 (1)納入標準：①經病理檢查確診為宮頸癌；②宮頸癌國際婦產科聯盟(FIGO2009)分期ⅡA～ⅢB期合并盆腔和(或)腹主動脈淋巴結轉移的患者。淋巴結轉移判斷標準如下：經CT檢查，單個腫大淋巴結短徑>10mm；淋巴結相互融合或成簇出現；淋巴結中心發生液化，發生壞死同時伴有環形強化；正電子發射計算機斷層顯像(PET-CT)的攝取值≥2.5；③患者或家屬對本研究知情并簽字。(2)排除標準：①合并其他惡性腫瘤者；②既往有盆腹腔手術史或放療治療史；③合并血液系統、內分泌以及免疫系統基礎疾?。虎軐Ρ敬斡盟庍^敏者；⑤精神障礙或家族有精神疾病遺傳史者。

1.3 方法

1.3.1 研究設備：直線加速器及OBI影像系統(美國，瓦里安公司，Trilogy)，模擬定位CT機(德國，西門子公司,SOMATOM Definition AS)，治療計劃系統(瑞典，Raysearch公司,Raystation 4.7)，電熱恒溫水箱、熱塑體膜、固定底板(中國廣州，科萊瑞迪公司)，后裝治療機(中國山東，新華醫療器械股份有限公司)。

1.3.2 對照組：給予同期加量調強放療。所有患者放療前均進行CT模擬定位，設置層厚5mm，掃描患者胸部10椎體的上緣到股骨中段范圍。采用Raystation 4.7系統進行靶區勾畫，同時參照美國腫瘤放射治療協作組織(RTOG)對患者放射區域進行確定，CTV-n為陽性區域淋巴結區，GTV-t為宮頸原發腫瘤區；CTV-t包括宮頸病灶GTV、全子宮、宮頸、宮旁以及病變部位下方的3cm陰道處；CTV-n淋巴引流區包括雙側閉孔以及髂的內、外、總、前的淋巴結。同期調強放療方式：給予2.4Gy/f×25f放療，總劑量60Gy，CTV-t、GTV及CTV-n區域的放療均給予1.85Gy/f×25f，外照射結束后予腔內近距離治療，A點劑量均給予600cGy，2次/周，治療5次，宮頸腫瘤總劑量≥85Gy。同期采用順鉑(Hospira Australia Pty Ltd，批準文號H20140372，規格：50ml:50mg)化療，靜脈滴注40mg/m2，1次/周，共治療4～5次。

1.3.3 觀察組：給予后期加量調強放療。 CT模擬定位同對照組，給予1.85Gy/f×25f放療，于陽性淋巴結區域給予2Gy×7f放療，總劑量60Gy。CTV-t、GTV及CTV-n區域的放療方案、腔內后程放療以及同期順鉑化療同對照組。

1.4 評價指標 (1)短期效果。參照WHO實體瘤的治療療效評價標準，并結合影像結果評估調強放療3個月后的療效，采用四級評分，完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無變化(SD)以及進展(PD)，CR：病變部位消失并維持時間>4周；部分緩解(PR)：病灶最大直徑和最大垂直直徑較治療前減少≥50%，且維持時間>4周；PR：最大直徑和最大垂直徑縮小>25%，但<50%，并未出現新病灶；SD：病灶最大直徑和最大垂直徑乘積縮小<25%，或增大范圍<25%，并未出現新病灶；PD：病灶最大直徑和最大垂直徑乘積增大>25%，或有新病灶出現。有效率=CR率+PR率。(2)累及器官放射劑量。統計兩組患者化療治療期間小腸/直腸的Dmax、小腸D2cc以及膀胱D1cc累及器官劑量。(3)遠期療效。跟蹤隨訪患者3年，記錄其生存數和復發情況。生存率=生存患者/總例數×100%。復發：類型：野內淋巴結復發、陰道/宮頸復發、遠處轉移，復發率=(野內淋巴結復發+陰道/宮頸復發+遠處轉移)/總例數×100%。

2 結果

2.1 短期效果 對照組CR率、PR率以及有效率均低于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者短期效果對比[n(%)]

2.2 累及器官放射劑量 觀察組的小腸Dmax、直腸Dmax以及膀胱D1cc的放射量低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組的小腸D2cc放射量差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者累及器官放射劑量對比

2.3 遠期預后 相比對照組，觀察組復發率較低，差異有統計學意義(P<0.05)。相比對照組，觀察組生存率更高，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。對照組和觀察組的3年(36個月)的生存ROC見圖1。

表3 兩組患者遠期預后對比[n(%)]

3 討論

已有研究結果顯示，宮頸癌合并淋巴轉移不僅是宮頸癌患者重要的轉移方式，更是患者預后不良的重要獨立因素，因此宮頸癌合并淋巴轉移患者在常規化療45Gy照射下，僅可控制其亞臨床病灶，但對于陽性淋巴結病變而言，該劑量則對病灶無控制作用，因此還應對陽性淋巴結病變進行治療，以提高患者預后[2]。有研究者提出，在二維放療基礎下，加大放射劑量治療，對緩解癌變部位有一定改善效果，但對患者腹腔器官毒性大，不利于預后。因此，尋找到一個有效且具有安全性的治療方案，對改善宮頸癌合并盆腔淋巴結轉移患者的預后意義重大。

圖1 對照組和觀察組3年(36個月)的生存ROC

調強化療技術是精確放療方案之一，具有提高患者病灶處的照射量、減少病灶組織受量以及不良反應少的優勢，并逐漸應用于陽性淋巴結化療中。歐美宮頸癌的臨床診療指出，對宮頸癌合并盆腹腔淋巴轉移患者可進行加量化療，但針對具體的劑量以及照射方式無明確規定。臨床多采用后期加量調強放療方案，但臨床調查結果顯示，患者經此治療8周后，5年生存率會隨著放療時間延長而減低[3]。同期加量調強放療方案則是以固定野強化療為基礎，在同一個放射野內對低高危區域行差異化劑量的方案，以往多應用于頭頸部腫瘤的治療，但部分研究學者認為，該治療方式對陽性淋巴結區也有一定效果。本文結果顯示，觀察組有效率高于對照組，治療期間的小腸/直腸的Dmax以及膀胱D1cc均低于對照組，且3年后生存率略高于對照組，復發率略低于對照組，表明宮頸癌合并盆腔淋巴結轉移患者經同期加量調強放療治療的療效確切，可降低放療期間放射劑量，一定程度上減少復發率和病死率。分析其原因在于，同期加量調強化療是可在同一個照射野內對臨床靶區(CTV)和腫瘤靶區(GTV)進行同時但不同量的照射方法。一般來說，GTV正常照射量可保證治療效果，而CTV則只需要受到亞臨床病灶或微小病灶的照射量，但在后期調強化療中，兩部位的照射量相同，沒有針對性，導致治療效果不佳[4]。但同期加量調強放療則是采取不同劑量的照射方法，在給予腫瘤最高劑量的同時，盡可能減少周圍組織受照射的劑量，同時滿足兩部位的治療需求，從而在保證病變治療效果的同時，可減輕放射量[5]。本文結果還顯示，兩組小腸D2cc部位的放射量未見明顯差異，分析原因可能在于小腸的持續蠕動，造成最大照射量并未處于同一區域。

綜上所述，宮頸癌合并盆腔淋巴結轉移患者經同期加量調強放療方案治療的療效更好，可降低累及器官的放射劑量，一定程度上提高生存率。