防粘連膜聯合宮內節育器預防中重度宮腔粘連術后再粘連效果觀察

張艷芹

河南省商丘市中醫院婦產科 476000

宮腔粘連(Intrauterine adhesion，IUA)因宮腔操作與感染致子宮內膜基底層損傷，瘢痕修復引發宮腔肌壁、宮頸管全部或部分閉鎖，患者月經減少、閉經、復發性流產、不孕等，為繼發不孕主要原因之一。宮腔鏡下粘連分離術為本病的標準療法，但復發率較高，術后放置宮內節育器、球囊、透明質酸鈉等有助于預防再粘連發生。防粘連膜植入宮腔可有效隔離創面，增加預防粘連效果。本研究對中重度宮腔粘連患者在雌激素人工周期治療同時，采用防粘連膜宮腔置入等預防宮腔鏡術后再粘連，療效肯定，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年4月—2018年10月在我院治療的中重度宮腔粘連患者68例，年齡25～37歲，平均年齡(28.7±3.1)歲，月經量減少41例，閉經27例，均有宮腔手術操作史，其中1～2次23例，3次及以上45例，經術前及宮腔鏡術中評分符合2015年中國宮腔粘連診斷分級評分標準[1]中度26例、重度42例，排除卵巢性、垂體性或下丘腦性閉經，合并子宮畸形、子宮內膜息肉、惡性腫瘤、活動性結核以及雌孕激素禁忌者。按照手術時間順序將68例患者隨機分為觀察組與對照組，各34例。觀察組年齡(27.9±3.2)歲，宮腔粘連中度12例、重度22例；對照組年齡(29.1±3.1)歲，宮腔粘連中度14例、重度20例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 閉經患者確診后即可手術，有月經者在月經干凈后3～7d手術，術前晚陰道后穹窿置米索前列醇400μg預處理宮頸管，靜脈復合全麻，擴張宮頸口，膨宮壓力110～130mmHg(1mmHg=0.133kPa)。超聲監護下宮腔鏡冷刀分離粘連，恢復宮腔正常形態與大小，雙側宮角與輸卵管開口清晰可見。術后對照組置金屬圓環宮腔節育器，宮腔注入交聯透明質酸鈉(常州百瑞吉生物醫藥有限公司)3～5ml；觀察組防粘連膜(美國強生公司)裁剪后包裹合適大小金屬圓環宮腔節育器置入宮腔。術后常規抗感染，雌二醇4～6mg/d連續口服21d，自第12天起加用地屈孕酮片，10mg/d，口服，下次月經來潮第5天起同法人工周期治療，共治療3個周期。術后3個月復查宮腔鏡，宮腔無再粘連者取出節育器，出現再粘連者重復治療。

1.3 評價標準 宮腔粘連程度采用2015年中國宮腔粘連診斷分級評分標準，其中輕度：0～8分；中度：9～18分；重度：19～28分。療效標準：(1)治愈：宮腔形態正常，雙側輸卵管開口清晰可見。(2)好轉：宮腔形態基本恢復，月經量增加但未恢復正常，宮腔粘連分級降低。(3)無效：宮腔粘連程度無改善或加重。比較治療前后兩組患者宮腔粘連評分和臨床療效，以及術后不適發生情況。

2 結果

2.1 治療后兩組宮腔粘連評分比較 治療前兩組宮腔粘連評分比較無顯著差異(P>0.05)；治療后觀察組宮腔粘連評分顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組宮腔粘連評分比較分)

2.2 兩組臨床療效情況比較 術后3個月復查宮腔鏡，觀察組總有效率為97.1%，對照組為79.4%，組間差異有統計學意義(χ2=15.341，P<0.01)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較(n)

2.3 兩組術后不適發生率比較 術后部分患者有乳房脹痛、下腹不適、腰酸等不適癥狀發生，觀察組的發生率為32.4%(11/34),對照組的發生率為29.4%(10/34),組間差異無統計學意義(χ2=0.212，P=0.645)。

3 討論

宮腔粘連發病率呈逐年遞增趨勢[2]，多與宮腔操作所致損傷與感染有關，子宮內膜基底層損傷，細胞及腺體修復障礙，成纖維細胞聚集，局部缺血、瘢痕形成，部分或完全取代內膜，引發宮腔粘連，導致月經減少、閉經、流產、不孕等。治療目標為恢復宮腔形態與大小，促進內膜修復，防止粘連復發，改善妊娠結局，術后再粘連復發與妊娠率較低是亟待解決的難題。

宮腔鏡直視下分離粘連可恢復宮腔生理形態，組織分離準確，出血量少[3]，為宮腔粘連的標準療法，術后雌激素人工周期治療可調控子宮內膜早期修復機制，改善內膜微循環，促進內膜及內膜瘢痕表皮細胞再生，使纖維化區域被內膜覆蓋，雌激素可刺激子宮內膜生長發育，促進內膜修復及功能恢復，新生內膜覆蓋粘連處纖維疤痕，降低再粘連發生,改善月經狀況，縮短術后陰道出血時間。

宮腔粘連分離術后宮腔置金屬環節育器、球囊可起到物理屏障作用，促進內膜修復，預防宮腔再粘連，因中重度患者子宮內膜損傷較重，易合并感染，單純金屬圓環節育器或球囊不能完全分隔子宮前后壁，往往不能達到預防宮腔再粘連效果[4]，對宮角粘連預防效果欠佳，且球囊擴張不當可影響內膜修復，增加感染與宮頸功能不全風險。交聯透明質酸鈉生物相容性及安全性較高[5]，降解吸收時間超過7d，可降低術后炎癥因子水平，發揮抑菌、止血、促創面愈合等作用，減輕宮腔水腫、粘連及瘢痕形成，促進內膜修復，減少粘連復發，與宮腔置金屬環節育器聯合應用可提高中重度宮腔粘連患者治療效果，改善術后月經狀況，防粘連膜主要成分為氧化再生纖維素，質地柔軟，生物相容性良好，可適用于不同的宮腔形態，貼合于創面形成膠狀保護膜分離子宮前后壁，避免宮腔創面接觸，與金屬環節育器聯合應用屏障作用顯著優于金屬環節育器，同時可抑制炎癥細胞浸潤，降低損傷內膜粘連蛋白合成，避免細胞間質成分增生，抑制組織纖維化，促進子宮內膜修復，增加子宮內膜容受性，可完全降解為水與二氧化碳，對內膜組織無刺激，為術后雌孕激素刺激子宮內膜再生提供治療時機，預防粘連發生[6]。本文結果顯示，術后3個月復查宮腔鏡，觀察組宮腔粘連評分顯著低于對照組，且總有效率高于對照組(P<0.01)；術后患者不適癥狀發生率兩組差異無統計學意義(P>0.05)。

綜上所述，防粘連膜聯合宮內節育器預防中重度宮腔粘連患者術后再粘連效果肯定，有較好的安全性，適于臨床推廣應用。