不同類型前置胎盤對孕婦的影響*

李 玉 楊 燕

昆明學院第一附屬醫院，云南省昆明市 650000

前置胎盤是妊娠期的嚴重并發癥，也是妊娠晚期出血的常見原因之一，對孕婦安全及預后有極大的影響。前置胎盤出血可引起產前及產時出血，失血性貧血，休克，感染，甚至危及孕婦生命安全。因為胎盤的異常附著，胎盤娩出后，附著部位肌層薄弱，無主動收縮能力，血竇關閉不全，極易發生大出血，使輸血、子宮切除術等干預措施增加，并發癥增多。

英國學者Onwere等回顧性研究了2000年4月1曰—2009年2月28日期間剖宮產的單胎婦女131 731人,其中4 332人有前置胎盤,結果表明當伴有前置胎盤時,產后出血的發生率增加(從9.7%增加到17.5%)，輸血的發生率增加(從1.4%增加到6.4%),也增加了子宮切除的發生率(從0.03%增加到1%)。同時，胎盤植入的發生率也有增加，前置胎盤合并胎盤植入是產科少見且嚴重的妊娠期并發癥,可導致妊娠晚期、產時、產后大量出血而危及母兒生命[1]。國內張力，劉興會等也報道前置胎盤中有5.9%～9.6%并發胎盤植入[2]?，F有研究主要是對引起前置胎盤的各種危險因素進行臨床觀察，并研究前置胎盤的妊娠結局，而對不同類型前置胎盤的妊娠結局研究相對較少，無法針對性地對孕產婦進行干預，從而降低前置胎盤對孕產婦的影響。本文回顧性分析了中央性、部分性和邊緣性三種不同類型前置胎盤對孕產婦結局的不同影響，以期為降低前置胎盤對孕產婦的影響提供臨床參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2016年1月—2018年12月期間，在昆明醫科大學附屬甘美醫院住院分娩9 515例，其中終止妊娠的前置胎盤329例，住院分娩孕婦中前置胎盤的發病率3.46%。為避免其他因素對研究結果的影響，將其中伴有并發癥或合并癥病例10例剔除(妊娠合并心臟病2例，糖尿病合并妊娠2例，妊娠期糖尿病3例，子癇前期3例)，共納入319例前置胎盤患者進行研究，參照謝幸、孔北華、段濤主編的《婦產科學》第9版前置胎盤定義，并經B超、術中檢查、產后檢查，據胎盤與宮頸內口的關系可分為中央性前置胎盤196例、部分性前置胎盤16例、邊緣性前置胎盤107例。

1.2 觀察及記錄內容 通過查閱醫院病案室資料，收集患者孕期(早、中、晚)出血情況，產時出血量，分娩方式，產時有無特殊處理(輸血、B-lynch縫合、子宮切除、髂內動脈栓塞等)；前置胎盤信息，如胎盤分型、附著子宮部位、有無合并粘連或植入等。

1.3 統計學方法 使用SPSS17.0軟件進行統計學分析。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，組間比較采用方差分析，任兩組間比較采用LSD法檢驗，以P<0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 出血情況比較 三種類型前置胎盤的孕婦在孕早期、孕中期陰道流血沒有統計學意義(P>0．05)，而在孕晚期陰道流血比較有統計學意義(P<0.05)；兩兩比較發現，中央性、部分性前置胎盤組孕晚期陰道出血較邊緣性前置胎盤組發生率高，比較有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同類型前置胎盤組的孕婦各孕期出血情況比較[n(%)]

三種類型前置胎盤的產時出血量比較有統計學意義(P<0.05)；同時兩兩比較發現中央性前置胎盤組的產時出血量顯著多于部分性和邊緣性，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同類型前置胎盤組的產婦產時出血量比較[n(%)]

2.2 孕婦胎盤粘連或植入比較 中央性前置胎盤孕婦胎盤有無粘連或植入28.57%(56/196)，部分性為0%，邊緣性為5.61%(6/107)，三組比較差異有統計學意義(χ2=12.81，P<0.05)；同時進行兩兩比較發現中央性前置胎盤組合并粘連或植入的比例高于部分性、邊緣性前置胎盤組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 終止妊娠孕周比較 三種類型前置胎盤終止妊娠時的孕周比較有統計學意義(P<0.05)；同時進行兩兩比較發現各組之間終止妊娠時孕周均有顯著差異(P<0.05)。邊緣性前置胎盤患者終止妊娠孕周最晚，與中央性和部分型相比具有顯著性；中央性前置胎盤患者終止妊娠孕周晚于部分性前置胎盤患者，差異具有顯著性。見表3。

3 討論

3.1 出血時間及出血量 前置胎盤的主要癥狀之一是孕婦妊娠期發生反復、無誘因、無痛性的陰道流血。一般認為，陰道流血發生時間的早晚、發生的次數、出血量的多少與前置胎盤類型有關，中央性前置胎盤產前出血發生率高，這可能因為胎盤完全附著于宮頸內口，子宮下段不斷伸展，胎盤不能隨子宮下段適應性的伸展，胎盤與子宮壁出現錯位性剝離出血。中央性前置胎盤出血時間最早，出血次數最多，出血量最多；邊緣性前置胎盤出血時間最晚，多發生于妊娠晚期或臨產后，出血量較少，出血次數最少；部分性前置胎盤居兩者之間。

表3 不同類型前置胎盤組終止妊娠孕周比較

本文發現不同類型前置胎盤在孕早期、孕中期有無陰道出血方面沒有顯著差異，在孕晚期有無陰道出血方面有顯著差異，中央性及部分性前置胎盤孕晚期出現陰道出血率顯著提高。上述研究結果與有關報道不太一致，考慮為我院在孕早、中期強調前置胎盤患者休息，酌情使用宮縮抑制劑有關。

3.2 胎盤粘連或植入以及胎盤位置 胎盤的絨毛侵入部分子宮肌層，錯綜分散并深深地扎根于子宮肌壁內叫作胎盤植入。蛻膜發育不良及過度的滋養細胞侵襲是胎盤粘連、植入發生的原因，即與蛻膜組織和胎盤絨毛組織侵蝕能力之間的平衡失調有關[3]?，F有研究報道，前置胎盤合并胎盤植入發生率為1%～5%，剖宮產術可使底蛻膜部分或完全性消失，胎盤絨毛侵入部分肌層，甚至穿透子宮肌層達漿膜，隨著剖宮產次數的增加，胎盤植入發生的概率也顯著增加。

本文研究發現中央性前置胎盤胎盤粘連或植入發生率顯著高于部分性和邊緣性前置胎盤患者。這可能是由于中央性前置胎盤患者經歷了更多的流產史或剖宮產史，從而對子宮內膜的損害更大，胎盤為了獲取更多的養分就向肌層方向侵蝕，更容易發生胎盤粘連或植入。

3.3 前置胎盤類型與分娩孕周 一般認為中央性前置胎盤終止妊娠時間在三種類型中最早，邊緣性前置胎盤最晚，部分性前置胎盤居中。中央性前置胎盤在孕晚期出血情況多見，出血量大，容易導致胎兒窘迫窒息，尤其發生危及母兒生命安全的大出血時，不得不提前終止妊娠，因此中央性前置胎盤分娩孕周較早[4-5]。

本研究中不同類型前置胎盤平均分娩孕周分別為：中央性前置胎盤(35.90周)，部分性前置胎盤(33.43周)，邊緣性前置胎盤(37.14周)，對比分析后發現不同類型前置胎盤的平均分娩孕周差異有統計學意義，且各組間比較差異也有統計學意義。結論支持妊娠分娩孕周與前置胎盤類型有直接關系，中央性前置胎盤終止妊娠孕周相對較早，本研究中出現的部分性前置胎盤孕周小于中央性前置胎盤患者，可能是因為一部分中央性前置胎盤患者在終止妊娠時，由于發生了宮縮、出血，隨著宮口的擴張，胎盤下緣與宮頸內口關系改變，由中央性變成部分性所致。當然本次研究樣本量小，部分性前置胎盤病例只有16例，有可能引起統計偏差，今后需要增加樣本量進一步分析。

綜上所述，中央性前置胎盤對孕產婦孕晚期出血、胎盤粘連或植入、產時出血、孕周減少等結局有重要影響。臨床上應加強計劃生育和科學避孕宣傳工作，降低計劃外妊娠，避免多次流產，降低剖宮產率。定期做產前檢查，及時診斷前置胎盤，特別是植入胎盤，增強孕產婦的安全。