減重平板步行訓練對不完全性脊髓損傷患者的康復效果觀察

王曉亮 吳文廣

山西省榮軍醫院康復醫學部，山西省太原市 030012

脊髓損傷是一種由創傷、疾病(結核、腫瘤、脊髓炎等)或先天性因素(畸形)導致脊髓結構及功能損傷的中樞神經系統疾病，患者損傷平面以下可有不同程度的感覺、運動及括約肌功能障礙，伴肌張力異常和(或)病理反射，其為一種嚴重的致殘性疾病，患者身心及家庭、社會的負擔沉重。中樞神經損傷后的運功、感覺功能重建是臨床神經科學中最具挑戰性的問題之一，隨著康復醫學研究的進展，目前已普遍認為大腦功能中間理論以及神經的可塑性是中樞神經損傷后功能康復的理論依據[1]，而長時程的合理運動訓練可促進和加強感覺、運動皮質連接，神經環路的再生及重建。本文旨在觀察減重平板步行訓練(BWSST)用于不完全性脊髓損傷患者的康復效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月—2018年6月在我院行康復治療的不完全性脊髓損傷患者42例，患者均經影像學檢查確診，脊髓損傷為創傷所致，經椎管減壓+內固定術治療，脊柱穩定性良好，無聽力或語言障礙；將生命體征不穩定，完全性脊髓損傷，伴四肢骨折，合并心腦血管疾病或重要臟器功能不全，傷前即有骨關節系統病變及影響步行功能的疾病，伴精神或認知功能異常等患者排除在外。以電腦生成的隨機數將患者分為兩組：常規組22例，男16例、女6例，年齡19～51歲，平均年齡(36.43±5.22)歲；受傷至開始康復治療時間2～8個月，平均時間(4.72±1.45)個月；致傷原因：交通傷11例、高處墜落6例、壓砸傷5例；胸髓損傷14例，腰髓損傷8例；美國脊柱損傷協會(ASIA)分級C級16例、D級6例。BWSST組20例，男15例、女5例，年齡20～50歲，平均年齡(35.86±5.30)歲；受傷至開始康復治療時間2.5～10個月，平均時間(5.03±1.53)個月；致傷原因：交通傷8例、高處墜落6例、壓砸傷6例；胸髓損傷13例，腰髓損傷7例； ASIA分級C級15例、D級5例。本次研究獲得醫院醫學倫理委員會審批，患者及家屬均簽署知情同意書。兩組患者年齡、性別、開始康復治療時間、致傷原因及部位、ASIA分級等基線資料無統計學差異(P>0.05)，可進行比較。

1.2 方法 常規組給予常規綜合康復治療，包括肌力及肌耐力，關節活動度，轉移，平衡，神經肌肉促進技術，輪椅和矯形器具使用，步態及步行，日常生活活動能力訓練，同時配合針灸、神經肌肉電刺激、按摩、理療等。BWSST組在常規綜合康復治療基礎上加用減重平板步行訓練，儀器為德國h/p/cosmos公司生產的減重步行訓練系統，將減重吊帶縛于患者腰臀部，注意松緊度適宜，兩端于懸吊支架對稱固定；初始減重量設置原則為保持髖膝伸直位時所能承受的身體最大重量，一般在體質量的30%～50%；初始平板坡度為0°，運行速度為0.1～0.3m/s；依據患者下肢肌力、主觀用力及運動能力調整等步行功能恢復情況，循序降低減重量和提高平板運行速度，但須在確保步行軌跡和節律基本正常的前提下進行。訓練初期至少有兩名治療師協助控制站立時的伸膝、伸髖，步行時屈曲髖、膝、踝關節以維持正確的擺動相，隨患者功能恢復情況逐步減少輔助。每次訓練時間30min，1次/d，每周訓練6d休息1d。連續訓練3個月后評定康復效果。

1.3 觀察指標 分別于干預前后采用Berg平衡量表(BBS)評估患者的軀干平衡能力，包括坐、站，坐—站轉換，床—椅轉移以及站立活動等方面共14項，總分56分，得分與軀干平衡能力呈正比；脊髓損傷步行指數Ⅱ(WISCIⅡ)評估患者的步行功能，以完成10m步行所需接受他人身體接觸的幫助、輔助設備以及支具的程度為依據，從0級(無法站立和步行)～20級(無須任何輔助步行10m)，分級與步行能力呈正比；脊髓獨立性評定量表Ⅲ(SCIMⅢ)評估患者日常生活活動能力，測評自我照顧、呼吸和括約肌管理以及移動能力三個方面的功能獨立性，分別賦值20、40、40分，總分100分，得分與日常生活活動能力呈正比[2-3]。

2 結果

兩組干預前BBS評分、WISCIⅡ分級、SCIMⅢ評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，干預后BWSST組上述指標均高于常規組，且差異顯著(P<0.01)。見表1。

表1 兩組干預前后BBS評分、WISCIⅡ分級、SCIMⅢ評分比較

3 討論

減重平板步行訓練(Body weight support treadmill training，BWSST)可由懸吊系統對患者進行減重，電動平板帶動進行有節律的重復步行運動，有效解決了脊髓損傷患者因下肢肌力、平衡及協調能力以及姿勢控制能力受限等因素導致的步行訓練困難問題；其構造了一個非代償發展且安全的活動形式，將負重、邁步和平衡有機結合，通過真實步行環境中對步態循環的強制性訓練，達到建立正常步態模式，提高肌力和平衡能力，進而促進步行功能恢復的目的[4]。在腦卒中、腦創傷、脊髓損傷患者，腦癱、格林—巴利綜合征等神經系統疾病等患者的功能康復中得到廣泛應用。

本文將采用常規綜合康復治療的不完全脊髓損傷患者作為對照，探討加用減重平板步行訓練對康復效果的影響，結果顯示：BWSST組干預后BBS評分、WISCIⅡ分級、SCIMⅢ評分均明顯高于常規組(P<0.01)，可能與BWSST如下作用機制有關：(1)脊髓損傷后具備自發性和任務依賴性可塑機制，而后者需要特殊的訓練方式啟動并以持續的刺激維持，BWSST為一種強迫性的主動運動，雙下肢負重及邁步動作可激活位于腰骶段脊髓運動池的中樞模式發生器(CPG)，一方面可影響相關神經元反射通路，使損傷部位周圍神經細胞通過軸突側支發芽重新建立聯系，增加神經元活動，產生節律性的肌肉運動；另一方面其能夠產生輸出信號并向皮質下的運動功能區傳導整合入脊髓反射途徑，加強運動中樞對運動行為的控制，使運動模式規范化[5]。(2)5羥色胺(5-HT)為中樞神經系統單胺類遞質，廣泛參與脊髓內單突觸、多突觸反射，與運動控制和調節功能密切相關。動物實驗結果表明，BWSST可誘導脊髓損傷模型大鼠脊髓背側的5-HT釋放量明顯增加，并打開其下行傳導通路，促進運動功能的改善。試驗組大鼠脊髓損傷的行為學評分(BBB評分)相較于干預前及對照組均明顯提高，且脊髓內5-HT表達與BBB評分呈正相關[6]。(3)包括腦源性神經生長因子(BDNF)在內的多種與神經再生相關的神經營養因子參與脊髓重塑過程，BWSST可誘導神經生長因子及其受體表達上調。BWSST可使神經、肌肉分泌的神經源性營養因子反饋性增加，減輕脊髓的繼發性損害；增強神經肌肉電活動，延緩肌細胞凋亡，在緩解肌肉萎縮的同時使之抗疲勞能力增加。而步行能力的改善有助于增強不完全脊髓損傷患者心肺功能，及對膀胱、直腸的控制能力，使其活動范圍和能力增加，促進了日常生活功能獨立性的提高。

綜上所述，不完全性脊髓損傷患者在常規康復治療的同時配合減重平板步行訓練，對改善平衡能力、步行功能以及日常生活功能獨立性均有顯著效果，值得臨床進一步研究推廣。