1例從檢驗角度分析肝素影響的凝血病例分享

邵麗麗，白素平，李翔，張亮亮

（長治市人民醫院，山西 長治 046000）

凝血項目檢測是臨床疾病、抗凝用藥指導、術前等重要的常規檢驗指標之一，其結果的準確性受許多因素影響[1]，其中藥物影響在工作中屢見不鮮，本文從實驗室的角度來說明肝素如何影響凝血功能檢測。

1 主要病史

患者自述于5年前無明顯誘因下出現心悸，呈陣發性發作，開始時癥狀較輕，每次持續約數分鐘后能自行緩解，未予以重視，近2年來上述癥狀加重，發作次數較前頻繁，每次持續時間長，約1-2 d才能緩解，伴頭暈、乏力、輕氣促，不規則治療，病情控制欠佳，于2016年6月在外院住院治療，診斷為心房顫動，具體治療未提供，出院后服用萬爽力、華法林等藥物。今為進一步治療來院就診，門診擬心房顫動收住院。

2 體格檢查

皮膚鞏膜無黃染，全身淋巴結未捫及腫大，腹部未觸及包塊，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及。

3 實驗室檢查

2017年4月14日血常規、肝功能、腎功能等檢測結果基本正常；凝血項目檢測結果如下：凝血酶原（PT）：29.8 s；凝血酶原比率（PTR）：2.43；凝血酶原國際標準化比值（INR）：2.48；活化部分凝血酶原時間（APTT）：41.9 s；凝血酶時間（TT）：17.6 s。4月20日晚，急查凝血項目檢測，結果如下：凝血酶原（PT）：12.5 s；凝血酶原比率（PTR）：1.062；凝血酶原國際標準化比值（INR）：1.060；活化部分凝血酶原時間（APTT）：183.4 s；凝血酶時間（TT）：無結果。

查看儀器檢測（APTT和TT）原始反應曲線APTT反應曲線，藍色原始反應曲線未現具有基線期、加速期、平臺期三個反應時段組成的S形曲線，儀器提示delta值太小，結果顯示Failed。觀察反應曲線縱軸吸光度變化，由30.394到32.732兩者僅相差2.338（ACL TOP要求APTT-delta≥10），提示生成的纖維蛋白極少或沒有，此時對應橫軸提示所用的時間已經超過112 s；TT的反應曲線與APTT情況類似；隨后儀器自行對APTT和TT延長時間再次測定，APTT延長檢測的反應曲線，藍色曲線呈S形，可見約135 s時，反應才開始凝固，在183.4 s處凝固速度的加速度達到最大值，TT延長時間檢測的反應曲線，結果依然顯示Failed。

為了尋找原因，也做了相關糾正試驗[2]：取受檢抗凝血漿400 μL，吸取0.1%甲苯胺藍100 μL，加入血漿并充分混合，上機測得TT 10.3 s。由于標本剩余的血漿量不足，未測得APTT結果。

隨后與臨床溝通了解到，患者下午行射頻消融術，使用肝素抗凝，術后急查凝血項目，因此引起APTT和TT同時延長，與糾正試驗結果提示的信息相吻合。肝素起效時間與給藥途徑和方式相關，通常靜脈給藥可立即發揮最大抗凝效果，隨后逐漸降低，經3-4 h后凝血時間可恢復正常[3]。患者此次采血前使用了肝素，因此建議給藥3-4 h后再復查凝血項目檢測。

4 案例分析

肝素的抗凝機理主要有三方面：一是抑制凝血酶原酶激活物的形成，通過與抗凝血酶III（AT-III）結合，形成肝素AT-III復合物，而AT-III是絲氨酸蛋白酶抑制劑，可使絲氨酸蛋白酶活性的FIXa、FXa、FXIa、FXIIa的滅活，因而抑制了內源性凝血途徑形成凝血酶原酶激活物；二是形成肝素AT-III復合物后，AT-III構象發生變化，形成較穩定的凝血酶-抗凝血酶復合物，導致凝血酶被滅活；三是干擾凝血酶對凝血FXIII的激活，從而影響交聯纖維蛋白的形成[4]。由此可見，肝素能阻斷凝血瀑布學說中的共同途徑，理論上PT、APTT、TT及Fg均受影響，但通常廠家生產的PT試劑中含有肝素抑制劑，能抵抗一定量的肝素干擾；Fg-clauss法的檢測原理與TT相同，但其使用凝血酶的濃度是TT的25倍，待檢樣本進行了10倍稀釋，肝素（＜0.6 U/mL）不影響檢測結果[2]。因此該案例中APTT、TT受肝素影響結果延長而PT、Fg可不受影響。

硫酸魚精蛋白是一種堿性蛋白的硫酸鹽，其分子含有兩個活性部位，一個可與強酸性的肝素結合形成穩定復合物，從AT-III置換出肝素，阻礙肝素-AT-III復合物的形成，阻止AT-III構象發生改變，從而促使凝血功能恢復。次日，該患者重新采集標本復查凝血項目，結果正常。

眾所周知，TT升高除提示肝素或類肝素抗凝物質外，纖維蛋白原降解產物（FDP）增多、低（無）纖維蛋白原血癥和異常纖維蛋白原血癥、一些新型抗凝藥如達比加群酯等均可導致TT延長。然而，實際工作中，仍需結合患者多種檢查結果、臨床表現及診療情況，加強與臨床溝通，力爭為異常結果找到真實原因，為臨床提供價值更高的檢測報告。