經內鏡胰管支架置入在預防ERCP術后胰腺炎高危患者中的臨床應用

常志恒，黨 彤*，陳 璐，孟憲梅，王覓柱，江振宇，湯泊夫

（1.包頭醫學院第二附屬醫院消化科，內蒙古 包頭 014030；2.包頭醫學院，內蒙古 包頭 014030）

近年來醫療技術不斷發展，消化內鏡技術也不斷進步和更新，內鏡逆行胰膽管造影即ERCP術被廣泛應用于消化內科中，為臨床診治膽胰系統的主要手段，但ERCP術后易發生感染、PEP、穿孔及出血等并發癥，其中PEP后果最嚴重且最易發生，資料稱其發生率約為5～10%，對于高?；颊叨园l生率約為40%[1]，少數會向重癥PEP進展，對生命安全產生威脅，ERCP術的使用也受到限制。因此臨床十分關注如何將ERCP術后并發癥最大限度減少，這也是ERCP術發展里程碑的重要內容。近年來臨床研究PEP的重點從積極尋找危險因素轉變為預防策略最優化方向，研究證實在ERCP術中經內鏡置入胰管支架可將高危患者PEP發生率明顯降低，預防效果甚好[2]?，F選取患者99例，將術中經內鏡胰管支架置入預防術后PEP的效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次納入對象為包頭醫學院第二附屬醫院消化科2019年8月—2020年8月收治的需行ERCP術的PEP高?；颊?9例，納入標準：女性、年齡＜45歲，術中插管難度大，血清膽紅素與膽總管直徑無明顯異常，術中插管到胰管的次數不少于3次，術中開展膽道球囊擴張術，胰管內充盈造影劑，慢性復發性胰腺炎病史或既往PEP及急性胰腺炎病史，滿足上述條件至少2項且高度懷疑Oddi括約肌功能障礙者即為ERCP術后PEP高?；颊撸恢獣员狙芯坎⑼?。排除標準：哺乳期或妊娠期女性；過敏體質者；術前確診為PEP。我院倫理委員會批準實施本研究。PEP診斷標準如下：ERCP術后3 h與24 h分別檢測血淀粉酶水平，結果比正常值3倍更高，持續24 h，且存在持續腹痛伴隨癥即可確診。數字隨機法分成兩組，對照組48例，其中女30例，男18例，年齡為19～90歲，平均年齡為（64.70±7.8）歲；觀察組51例，其中女28例，男23例，年齡為20～92歲，平均年齡為（63.27±8.5）歲。兩組患者基礎資料比較具有均衡性（P＞0.05）。

1.2 方法

使用飛利浦數字胃腸造影X光機，電子十二指腸鏡型號為Olympus TJF 260V，胰管支架型號為Cook 5Fr單豬尾型5 cm。內鏡醫師要求ERCP操作經驗至少5年，術前禁食6～12 h，開展碘過敏試驗。術前50 mg鹽酸哌替啶、10 mg地西泮與20 mg東莨菪堿分別肌注，部分可開展全麻，靜脈給予丙泊酚，結合實際調節用藥劑量。靜脈通路必須處于通暢狀態，同時開展心電監護與吸氧處理，造影劑使用碘海醇。觀察組術中將胰管支架經內鏡置入，術后7 d內每天開展腹部透視檢查，并常規禁食、補液及給予生長抑素等，對術后3 h及24 h血淀粉酶水平予以監測，統計兩組術后PEP發生率。觀察組術后若無并發癥發生則可將支架拔除于1周內，若術后高淀粉酶血癥發生則需降低至正常水平1周后方可拔除，若術后PERP反復發生則確保PEP癥狀減輕2周后再將支架拔除。

1.3 統計學方法

收集上述數據并用軟件SPSS 21.0處理，計數資料表示方法為（n/%），組間比較應用卡方檢驗x2；計量資料表示方法為均數±標準差（±s），組間比較應用t檢驗，以P＜0.05代表差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組PEP發生率比較

對照組PEP共發生13例，發生率為27.1%；觀察組發生2例，發生率為3.9%。兩組發生率比較有統計學差異（P=0.001，x2=10.319）。

2.2 兩組術后3 h及24 h血淀粉酶水平比較

①術后3 h：對照組為（224.49±85.6）U/L，觀察組為（105.82±62.4）U/L，比較有統計學差異（P=0.000，t=7.916）。②術后24 h：對照組為（350.21±92.5）U/L，觀察組為（1 0 0.6 8±8 2.1）U/L，比較有統計學差異（P=0.000，t=14.214）。

3 討 論

作為當前臨床診治膽胰系統疾病的重要手段，ERCP仍屬于微創手術，并發癥不可避免。PEP為ERCP術后常見并發癥，多數為輕癥，但亦有少數會向重癥發展，甚至發生多器官功能衰竭及胰腺壞死等，對患者生命安全威脅較大。目前普遍認為PEP發生關聯于多種因素，其中操作者與患者自身因素均為PEP發生相關危險因素。患者自身因素中胰腺炎反復發作病史、女性、膽紅素無異常、切除膽囊、膽管不擴張、梗阻性黃疸或膽總管結石合并存在等均為危險因素，而操作者相關因素包括插管難度大、切開小乳頭或大胰管括約肌及括約肌測壓等。目前臨床關于PEP的藥物預防主流藥物的吲哚美辛直腸用藥，機械預防包括經內鏡置入胰管支架與鼻胰管引流術等，均可對胰管引流障礙予以改善。

本組結果表明對照組PEP發生率為27.1%，比觀察組3.9%更高（P＜0.05）；觀察組術后3 h及24 h血淀粉酶水平均低于對照組（P＜0.05），證實置入胰管支架可將PEP發生率降低，但尚未完全明確其作用機理。早期研究表明副乳頭開放者一旦阻塞主乳頭且存在替代性引流通道時PEP發生率更低，提示將胰管引流改善可有效減少PEP的發生。大量學者公認PEP發生的主要原因為乳頭水腫阻礙胰液引流與Oddi括約肌痙攣，而胰管支架可促使胰液引流更加通暢，將酶和底物的反應減輕，故而可有效預防ERCP術后PEP，特別是對于存在高危因素的患者[3-5]。血淀粉酶為具有生物活性，PEP的發生發展離不開其作用，會引起胰腺自身消化，雖然臨床并不使用血淀粉酶的水平高低來評判PEP的輕重程度，但仍將血淀粉酶作為評估療效的主要指標。此外，ERCP術后患者較易出現腹痛癥狀，可能關聯于術后胰腺周圍有滲出物、胃腸道痙攣及腸管積氣等，這也是PEP的常見癥狀之一，而研究表明經內鏡置入胰管支架亦可將ERCP術后腹痛癥狀有效減輕，可能關聯于置入支架后能將胰液有效引流，避免過多破壞胰腺組織，進而將炎癥反應減輕。但經內鏡置入胰管支架操作難度不低，特別是反復插管引起乳頭水腫后更會增加置入胰管支架的難度。因此該術式對操作者技術水平要求較高，為確保研究結果的客觀性與有效性，本組操作者均為ERCP操作經驗不低于5年者。

綜上所述，經內鏡胰管支架置入可有效預防ERCP術后PEP高?；颊甙l生PEP，有推廣價值。