蝶骨嵴內(nèi)側腦膜瘤術中發(fā)生三叉-心臟反射1例

崔德秋 彭 磊 陳 旭 劉 藏 王月平

三叉-心臟反射是一種腦干反射，由Schaller等于1999年首次報道，典型的臨床表現(xiàn)為：三叉神經(jīng)的任一感覺支受刺激，出現(xiàn)心率變慢，血壓下降，有時伴有呼吸暫停或胃腸蠕動增強等。本文報道1例蝶骨嵴內(nèi)側型腦膜瘤術中出現(xiàn)三叉-心臟反射。

1 病例資料

46 歲女性，因頭痛頭暈伴惡心嘔吐、視物模糊半個月入院。既往無高血壓、心臟病、腦血管病等病史。入院體格檢查：心律84 次/min，血壓125/65 mmHg，未見明確神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。心電圖示：竇性心律，正常心電圖。頭顱增強MRI示：左側蝶骨嵴內(nèi)側型腦膜瘤，與左側海綿竇外側壁關系緊密。全麻下行左側翼點入路腦膜瘤切除術，用瑞芬太尼及丙泊酚進行麻醉誘導。麻醉狀態(tài)下，病人心率60 次/min，有創(chuàng)動脈壓135/80 mmHg。術中牽拉海綿竇外側壁腫瘤時，病人心率下降至40 次/min，下降比例33%；血壓下降至95/55 mmHg，下降比例30%。暫停手術20 s后，心率及血壓恢復至正常。同樣力度再次牽拉外側壁腫瘤后，病人再次出現(xiàn)心率及血壓急劇下降，暫停手術刺激后，心率及血壓恢復正常。考慮為牽拉刺激海綿竇內(nèi)三叉神經(jīng)的第一支而導致的三叉-心臟反射，故分塊切除腫瘤，增大暴露空間，并輕柔牽拉海綿竇外側壁腫瘤，未出現(xiàn)心率及血壓下降現(xiàn)象，最后全切除外側壁腫瘤。術中未給予阿托品或麻黃堿等血管活性藥，手術過程順利，術后無三叉-心臟反射相關的心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。

2 討論

三叉-心臟反射指三叉神經(jīng)的主干或分支的任一感覺支受到物理或化學刺激后，突發(fā)的副交感性節(jié)律失常，表現(xiàn)為心率減慢、血壓下降、呼吸暫停、胃腸蠕動增強等，甚至心臟停搏。三叉-心臟反射為一種腦干反射，三叉神經(jīng)的感覺支將信號通過半月神經(jīng)節(jié)傳導至第四腦室底部的三叉神經(jīng)的感覺核團，在三叉神經(jīng)感覺核團換元后，通過網(wǎng)狀結構的聯(lián)絡纖維與迷走神經(jīng)的背側運動核團相聯(lián)絡，繼而通過傳出纖維至效應器形成完整的反射弧。通過迷走神經(jīng)纖維作用于心肌細胞后，便產(chǎn)生負性變力和負性變傳導作用。

文獻報道三叉-心臟反射可發(fā)生于如下情況：顱面手術對三叉神經(jīng)的刺激；三叉神經(jīng)痛微血管減壓術或三叉神經(jīng)半月節(jié)的球囊壓迫或射頻治療；橋小腦角區(qū)腫瘤的切除術。其實，只要是三叉神經(jīng)感覺支的分布局域均有可能誘發(fā)三叉-心臟反射。本文病例為蝶骨嵴內(nèi)側型腦膜瘤，由于腫瘤與海綿竇外側壁關系緊密，術中牽拉腫瘤時可刺激海綿竇內(nèi)三叉神經(jīng)的第一支，從而導致三叉-心臟反射發(fā)生。

Schaller等最早提出三叉-心臟反射的診斷標準：三叉神經(jīng)受到刺激后，誘發(fā)的心率及平均動脈壓值較基線值下降＞20%。在臨床中，甚至出現(xiàn)心臟停搏。Meuwly等進一步提出三叉-心臟反射相關診斷的2個主要標準（三叉神經(jīng)受到足夠刺激后誘發(fā)三叉-心臟反射，并且刺激發(fā)生后三叉-心臟反射快速發(fā)生；刺激停止后反射消失，且血壓及心率恢復至基線）和2個次要標準（重復刺激后能夠誘發(fā)相同的表現(xiàn)；同樣類型較輕的刺激不導致相關的嚴重的三叉-心臟反射），并認為三叉-心臟反射的診斷至少要滿足2個主要標準。本文病例滿足以上2個主要標準。

三叉-心臟反射為一種良性自限性反射，三叉-心臟反射引起的心率及血壓變化是一過性的，術后多數(shù)病例無三叉-心臟反射相關的心血管并發(fā)癥。但部分前庭神經(jīng)鞘瘤手術中，發(fā)生三叉-心臟反射的病人，術后聽力損害和耳鳴比例明顯高于無三叉-心臟反射的病人。因此，當三叉-心臟反射發(fā)生后，是否應用藥物干預仍存有爭議。所以，認為三叉-心臟反射一方面具有神經(jīng)保護作用，一方面又可能產(chǎn)生嚴重后果。本文病例術中三叉-心臟反射發(fā)生后，采取分塊切除病變，增大暴露空間，減弱海綿竇外側壁的牽拉刺激，從而全切外側壁的腫瘤，手術過程順利，預后良好。