神經(jīng)導(dǎo)航下鉆孔引流術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)出血的療效分析

王國文 黃志剛 靳騰龍 賀艷陽 張敏麗 邵冰水 王亞周 高 坤

高血壓性腦出血是臨床上常見的腦血管疾病之一，呈逐年增加及年輕化趨勢(shì)[1，2]。目前認(rèn)為，早期手術(shù)清除血腫有助于減輕繼發(fā)性損害、改善神經(jīng)功能；并且腦出血治療的理念不斷更新，高血壓性腦出血精準(zhǔn)、微創(chuàng)要求越來越高。神經(jīng)導(dǎo)航下鉆孔引流術(shù)具有精準(zhǔn)、微創(chuàng)、術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢(shì)[3]。2015年1月到2018年5月采用神經(jīng)導(dǎo)航下鉆孔引流術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)出血76例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前GCS 評(píng)分10～15分，無明顯進(jìn)展；高血壓性腦出血診斷明確；頭顱CT檢查顯示血腫位于基底節(jié)區(qū)，血腫量25～35 ml，可少許破入腦室系統(tǒng)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：非首次基底節(jié)區(qū)出血；存在手術(shù)禁忌癥。

1.2 研究對(duì)象76例中，男43例，女33例；年齡37～78歲，平均57 歲。采用經(jīng)額部鉆孔引流術(shù)40 例（經(jīng)額引流組），采用經(jīng)顳部鉆孔引流術(shù)36 例（經(jīng)顳引流組）。兩組病人性別、年齡、血腫大小和形態(tài)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前完善薄層頭顱CT 掃描，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)航儀，完成掃描注冊(cè)。

經(jīng)額引流組取同側(cè)額部冠狀縫前、矢狀縫旁開作穿刺中心點(diǎn)（根據(jù)血腫位置具體定位）設(shè)計(jì)穿刺路徑及深度，在導(dǎo)航引導(dǎo)下將穿刺針導(dǎo)入血腫中心部位，緩慢間斷抽吸血腫，沿穿刺竇道放置引流管。經(jīng)顳引流組取同側(cè)顳部耳屏上、外耳道前作穿刺中心點(diǎn)（根據(jù)血腫位置具體定位）鉆孔引流。術(shù)后定期復(fù)查頭顱CT,根據(jù)殘余血腫量使用尿激酶，直至血腫腔殘余血腫量≤5 ml拔出引流管。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后3 d穿刺道出血、術(shù)后1周穿刺道周圍水腫、術(shù)后尿激酶用量、術(shù)后1周神經(jīng)功能改善情況[以日常生活活動(dòng)能力量表（activity daily living，ADL）評(píng)分評(píng)定神經(jīng)功能，與術(shù)前同級(jí)為無改善，改善1 級(jí)為輕度改善，改善2 級(jí)為中度改善，改善3～4級(jí)為明顯改善]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件分析；計(jì)量資料采用±s 表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確概率法檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)額引流組術(shù)后3 d內(nèi)穿刺道出血發(fā)生率（0%）明顯低于經(jīng)顳引流組（11.11%，4/36；P＜0.05）。經(jīng)額引流組術(shù)后1周內(nèi)穿刺道周圍水腫發(fā)生率（0%）與經(jīng)顳引流組（5.56%，2/26）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

經(jīng)額引流組使用尿激酶1 次12 例，2 次10 例，3次14 例，4 次3 例，5 次1 例；經(jīng)顳引流組使用尿激酶1 次3 例，2 次8 例，3 次13 例，4 次8 例，5 次4 例。經(jīng)額引流組尿激酶使用次數(shù)[2次（1～3次）]明顯少于經(jīng)顳引流組[3次（2～4次）；P＜0.05]。

經(jīng)額引流組術(shù)后1周神經(jīng)功能無改善1例，輕度改善10 例，中度改善18 例，明顯改善11 例；經(jīng)顳引流組術(shù)后1周神經(jīng)功能無改善4例，輕度改善16例，中度改善10 例，明顯改善6 例。經(jīng)額引流組術(shù)后1周神經(jīng)功能改善明顯優(yōu)于經(jīng)顳引流組（P＜0.05）。

3 討論

高血壓性腦出血常見出血部位為基底節(jié)區(qū)（豆紋動(dòng)脈破裂出血），其次為腦葉、小腦和腦干，具有較高的病死率、致殘率。目前，高血壓性腦出血的治療方法主要有開顱手術(shù)、鉆孔引流術(shù)和保守治療[4，5]。選擇手術(shù)治療或保守治療，主要根據(jù)病人意識(shí)狀態(tài)及腦出血量來評(píng)估。神經(jīng)導(dǎo)航下鉆孔引流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小、定位精確、安全性高，尤其適用于基底節(jié)區(qū)、丘腦等部位腦出血，也適用于不能耐受開顱手術(shù)的伴有重大疾病的危重病人或者年老病人[6]。

1978年，Backlund 和Von[7]首次將立體定向技術(shù)應(yīng)用于自發(fā)性腦內(nèi)血腫的微創(chuàng)手術(shù)治療，為腦內(nèi)血腫的治療開辟了新的方向。近年來，無框架立體定向神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)進(jìn)行靶點(diǎn)精確定位，可避開腦功能區(qū)和主要血管，降低術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)、繼發(fā)腦水腫及梗塞的風(fēng)險(xiǎn)。另外，可以依據(jù)血腫形態(tài)，沿血腫空間分布長軸精確置入多側(cè)孔引流管，最大程度地增加血腫抽吸及尿激酶作用效率，加快血腫排空，減少給藥次數(shù)、縮短腦內(nèi)置管時(shí)間，最終加快神經(jīng)功能的恢復(fù)。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)顳入路相比，經(jīng)額部鉆孔引流術(shù)安全性高、術(shù)后穿刺道出血率低、術(shù)后尿激酶給藥次數(shù)少，并且神經(jīng)導(dǎo)航避免了經(jīng)額手術(shù)穿刺路徑長不利于定位的缺點(diǎn)，降低了不能準(zhǔn)確將引流管置入血腫中心的概率。