控制性減壓技術在老年重型、特重型顱腦損傷去骨瓣減壓術中的應用

扈俊華 胡承嘯 李玲玲 羅新名 柴 超 張曉娜 王鳳仙 高玉松

顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是神經外科常見急癥之一，重型、特重型TBI 約占20%，如救治不當，病死率在30%～60%[1]，老年人由于自身組織機能、免疫力減退，預后更差。去大骨瓣減壓術是重型、特重型TBI 的重要救治技術[2]，術后存在的神經功能缺損可能與創傷本身和手術造成的二次損傷有關[3]。控制性減壓技術可以減少手術的二次損傷，改善術后神經功能損失。探討控制性減壓技術在老年重型、特重型TBI去骨瓣減壓術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標準：年齡≥60周歲；符合TBI診斷標準[4]，入院GCS 評分3～8 分；傷后影像學檢查顯示腦組織挫裂傷（局限或廣泛）、出血（腦內和/或硬膜下和/或硬膜外，單發或多發）。排除標準：傷前存在影響生存期的疾病；合并其他重要臟器的嚴重損傷；合并嚴重基礎疾病；單純硬膜外血腫或小腦幕下腦組織損傷。

2017年12月至2019年12月收治符合標準的老年重型、特重型TBI共96例，均采用大骨瓣減壓術治療，其中48 例術中采用控制性減壓技術（觀察組），48 例未采用（對照組）。觀察組男32 例，女16；年齡60～79歲，平均（67.32±5.45）歲；交通事故傷31例，意外摔傷+墜落傷+打擊傷13例，爆震傷4例；入院GCS評分3～5分16例，6～8分32例；術前單側瞳孔散大17例，雙側瞳孔散大11 例。對照組男30 例，女18 例；年齡60～85 歲，平均（66.70±6.23）歲；交通事故傷35例，意外摔傷+墜落傷+打擊傷11例，爆震傷3例；入院GCS評分3～5分18例，6～8分30例；術前單側瞳孔散大18例，雙側瞳孔散大11例。兩組病人基線資料無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 采用大骨瓣減壓術。在顳頂部鉆孔并向骨窗邊緣內1 cm 顱骨板下的硬膜下放置顱內壓監測探頭，記錄去骨瓣前顱內壓。常規去骨瓣大小12 cm×15 cm，取下骨瓣后，硬膜開小口（存在硬膜外血腫的病人，先使用吸引器清除硬膜外血腫），放射狀剪開硬腦膜，清除硬腦膜下血腫及失活腦組織，視腦組織膨出情況決定是否內減壓。然后懸吊硬腦膜，檢查顱內壓監測探頭放置可靠，人工硬腦膜行腦膜減張修補，留置硬膜下引流管，逐層縫合頭皮。

1.2.2 觀察組 術中采用控制性減壓技術，去除骨瓣方式及放置顱內壓監測探頭步驟同對照組。去除骨瓣后，先不打開硬腦膜（存在硬膜外血腫的病人，先使用吸引器清除硬膜外血腫），硬腦膜處劃開小口，逐漸釋放腦脊液和血腫，逐步降低顱內壓，速度為10～15 mmHg/10 min，目標壓力20 mmHg。同時完成止血、硬腦膜懸吊等步驟，到達目標顱內壓后，放射狀剪開硬腦膜，清除壞死和血腫組織。如未能達到目標顱內壓，待顱內壓在5 min 內無下降，同樣放射狀剪開硬腦膜，采取快速輸注脫水藥物、過度通氣、開放蛛網膜下腔等方法，如顱內壓控制滿意，人工硬腦膜減張修補，留置硬膜下引流管，逐層縫合頭皮。如出現顱內壓經上述操作仍不滿意，大于30 mmHg[5]，甚至急性腦膨出，術中B 超、復查頭部CT 排除遲發性顱內血腫，對極少數嚴重腦膨出影響關顱的病例，可行腦非功能區組織切除內減壓術[6]。術后根據病情進展，定期查頭顱/胸部CT，查血尿常規、血生化、血凝、血栓彈力圖等。必要時行氣管切開、抗癲癇等治療。關注病人病情變化，及時調整治療方案。1.3 觀察指標 對比兩組去骨瓣前后顱內壓變化情況；比較兩組術后第1天GCS評分及術后1個月Barthel量表評分；記錄兩組術后并發癥情況。

1.4 統計學方法 使用SPSS 21.0軟件處理；計數資料用；計量資料用±s表示，用t檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組去骨瓣前后顱內壓對比 去骨瓣前，觀察組顱內壓[（35.37±2.07）mmHg]與對照組[（35.24±1.72）mmHg]無統計學差異（P＞0.05）；去骨瓣后，觀察組顱內壓[（20.87±1.40）mmHg]與對照組顱內壓[（28.75±1.53）mmHg]較去骨瓣前均明顯降低（P＜0.05），而且，觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組術后神經功能對比 術后1 d，觀察組GCS評分[（6.28±0.73）分]明顯高于對照組[（4.12±0.69）分；P＜0.05]；術后1 個月，觀察組Barthel 指數[（76.81±5.54）分]明顯高于對照組[（68.17±6.02）分；P＜0.05]。

2.3 兩組術后并發癥對比 觀察組術后發生大面積腦梗死1例，遲發性顱內血腫5例，急性腦膨出1例，嚴重低鈉血癥1例；對照組術后發生大面積腦梗死6例，遲發性顱內血腫11 例，急性腦膨出4 例，嚴重低鈉血癥3 例。觀察組并發癥總發生率（16.7%，8/48）明顯低于對照組（47.9%，23/48；P＜0.05）。

3 討論

TBI 是動態的、復雜的病理過程，積極處理原發性損傷可以改善病人預后[7]。大骨瓣減壓術可以快速地去除血腫及壞死腦組織對正常腦組織的壓迫，降低顱內壓，恢復腦組織灌注。老年人由于腦機能減退及腦血管硬化，去骨瓣減壓術后更容易出現并發癥[8]。多種并發癥的發生和消除壓力填塞效應存在密切關聯，重型、特重型TBI去骨瓣后因顱內壓驟降、壓力填塞效應突然解除，可以出現腦組織移位、彌漫性腦腫脹、急性腦膨出、大面積腦梗死，加重病情。有研究發現，快速清除血腫雖然可以在短時間內達到降低顱內壓的目的，但同時可引起血流動力學變化，加重病情[9]。控制性減壓通過逐步降低顱內壓，減少并發癥，明顯改善重型、特重型TBI 去骨瓣減壓術的預后。本文結果顯示觀察組術后并發癥少，神經功能恢復更好。

老年重型、特重型TBI 在去骨瓣減壓術中運用控制性減壓技術，我們有如下體會：①特別適用于原發傷重，且進展迅速的病人，尤其是伴有手術對側跨靜脈竇、腦膜中動脈的顱骨骨折或術前就存在硬膜外/硬膜下血腫的病人。這一類病人尤其容易在快速減壓后形成對側血腫，控制性減壓技術可以降低減壓后出血的幾率；②彌漫性腦腫脹病人容易在減壓后極短的時間內產生腦膨出，甚至造成關顱困難，控制性減壓技術可以在早期達到減壓的目的，又可以在剪開硬腦膜前完成硬腦膜外止血、硬腦膜懸吊等步驟，即使打開硬腦膜后出現急性腦膨出，也可以縮短腦膨出時間，減少困難關顱的機會；③控制性減壓技術可以減少腦組織的快速移位，腦血管發生急性扭曲變形的幾率少，降低了術后腦梗死的幾率。

總之，對于老年重型、特重型TBI，去骨瓣減壓術是有效的，術中運用控制性減壓技術可明顯降低術后并發癥發生率，改善病人預后。