1例間質性肺炎合并甲型流感及氣胸病人的護理

李紅艷，邱 菲

（1.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院呼吸與危重癥醫學科，湖北 武漢 430022；2.華中科技大學同濟醫學院附屬梨園醫院精神科，湖北 武漢 430022）

急性間質性肺炎(acute interstitial pneumonia，AIP)是需機械通氣的間質性肺病，以肺部肺部彌漫性浸潤并迅速發展為呼吸衰竭為特征，其病理特點是彌漫性肺泡損傷，常并發急性呼吸衰竭而死亡[1]。我科于2018年1月12日收治一位急性間質性肺炎患者，激素沖擊過程中抵抗力下降感染甲流，后雙側出現氣胸，給予胸腔閉式引流，經搶救及護理后兩肺相繼復張，拔除胸腔置管，但由于住院時間長、病情反復、預后不佳，癥狀稍緩解后患者及家屬要求出院。本文通過對本例患者的護理過程進行總結，探討間質性肺炎合并甲型流感及氣胸病人的護理要點。

1 臨床資料

患者，男，46歲，因“咳嗽伴活動后氣促8月余”入院，患者7月前外院診斷為：特發性肺間質性疾病，長期口服激素維持，既往有乙肝病史20余年，糖尿病史1年，縱隔氣腫、雙側氣胸史5月，經治療后較前吸收。患者入院后給予激素及抗感染治療，癥狀無明顯改善；1月19日，患者咽痛伴發熱，甲型流感核酸（+），加強抗感染治療后癥狀較前好轉。2月2日急查肺部CT示：右側大量氣胸，給予胸腔閉式引流術；2月10日床邊胸片示：右側胸腔積氣較前稍減少，左側胸腔積氣可能性大，家屬拒絕復查胸部影像學并要求拔出胸腔引流管。2月12日拔出胸腔引流管后患者出現呼吸急促、意識喪失，給予經鼻高流量吸氧、甲強龍靜滴、洛貝林、尼可剎米靜推，再次行右側胸腔閉式引流術，后患者意識恢復。2月21日復查甲型流感核酸（-），2月22日拔除胸腔引流管，患者癥狀好轉，于3月2號出院。

2 護理體會

2.1 病情觀察

急性間質性肺炎作為一種具有潛在逆轉可能的急性肺損傷性疾病，具有起病突然，進展迅速的特點，并能在較短時間內出現呼吸衰竭，因此需要密切觀察病情變化[2]。那么，對患者進行各項臨床護理的過程中我們應該將以下幾個方面列為重點觀察對象：

2.1.1 生命體征的觀察 患者2月12日拔除胸腔引流管后出現呼吸急促、意識喪失，得益于及時發現病情變化，搶救及時。后患者經鼻高流量吸氧下，血氧飽和度維持在78%～95%之間，稍活動后即呼吸急促、喘氣明顯，血氧飽和度下降，另患者及家屬拒絕使用心電監護，因此需要加強巡視。

2.1.2 癥狀的觀察 觀察患者的口唇、顏面、甲床顏色及末梢循環變化等[2]，根據患者的血氧飽和度及動脈血氣分析結果調節氧流量；關注患者有無喘息、胸悶、憋氣等癥狀，遵醫囑及時給予對癥治療，例如調高氧流量、使用化痰平喘藥物。

2.1.3 體溫的監測 觀察患者體溫Q4 h，發熱時指導患者多飲水及物理降溫，必要時根據醫囑使用退燒藥物，觀察藥物的療效及副作用。

2.1.4 血糖的監測 患者長期使用激素治療，糖尿病史一年，入院后血糖控制不佳，飲食不規律，故需加強血糖的監測，根據患者的血糖情況給予長效、短效胰島素治療，及時調節胰島素量。

2.1.5 出入量的觀察 準確記錄24小時出入量，保持24小時出入量基本平衡，定期監測電解質，防止水鈉潴留。

2.2 氣道護理

指導患者取半坐臥位或端坐位，遵醫囑給予氧氣吸入，根據患者血氧飽和度及動脈血氣分析值調節氧流量，確保氧管通暢，及時更換濕化裝置；保持呼吸道通暢，向患者講解腹式呼吸和有效咳嗽的方法，指導患者按時翻身叩背，促進痰液的排出；床邊備吸引器，必要時吸痰。

2.3 心理護理

由于間質性肺炎目前尚無特效的治療方法，只能用激素療法和免疫制劑控制緩解癥狀，多數患者存在較多的心理壓力[3]，再加上患者感染甲型流感、出現氣胸，稍活動即出現呼吸困難癥狀，日常生活幾乎不能自理，患者病情反復，日漸焦慮、恐懼，漸漸對治療喪失信心。住院期間患者不配合治療護理，拒絕使用防護措施如佩戴口罩，拒絕使用心電監護，拒絕配合呼吸功能鍛煉，拒絕配合翻身等，更是加大了治療和護理的難度。醫護人員應盡早地對患者及家屬進行心理護理，傾聽患者的主訴，在不違背醫療原則的前提下盡量滿足患者的需求。向家屬詳細講解疾病的病因、病程及預后，讓家屬做好心理準備[2]。同時，我們應該鼓勵家屬參與到患者的治療和護理中，多關心患者，讓患者感受到強而有力的社會支持，使患者樹立戰勝疾病的信心，主動配合治療和護理。

2.4 飲食護理

患者長期應用激素、血糖控制不佳，因此飲食指導至關重要。指導患者以清淡、易消化的流質或半流質飲食為主，多吃蔬菜，多飲水，少量多餐，保持大便通暢，避免大便干結造成用力排便加重呼吸困難。后期患者給予經鼻高流量吸氧，喘息癥狀明顯，進食時偶有嗆咳，但患者拒絕留置胃管，指導患者進食時抬高床頭，緩慢進食。

2.5 皮膚的護理

患者長期應用激素，輕微活動即感憋氣，Norton評分9分，給予建立翻身卡，每2小時按時翻身，但是患者及家屬拒絕翻身及拒絕護理人員查看其皮膚，雖多次向患者及家屬交待皮膚護理的重要性，但患者及家屬未能引起重視，患者3月1日患者骶尾部發現一處Ⅱ期壓瘡。對于此類長期臥床的病人，應盡早宣教，必要時提供壓瘡圖片供患者及家屬觀看，提高其警惕性。

2.6 胸腔引流管的護理

2.6.1 保持引流管通暢 每日交接班時重點檢查胸腔引流管是否通暢，引流裝置是否密閉及引流管有無脫落，告知患者引流管脫出的應急處理[4]。

2.6.2 引流瓶的護理 每日更換胸瓶，隔日行傷口換藥，傷口敷料如有滲血滲液應及時更換，在更換胸瓶時，使用止血鉗雙向夾閉胸管，在更換的過程中注意觀察患者有無胸悶、呼吸困難癥狀，觀察引流液的顏色、性質、量，及時記錄。

2.6.3 妥善放置胸腔引流瓶 引流瓶應放在低于病人胸部且不易踢到的地方，防止瓶內的液體反流進入胸腔。需妥善固定引流管于床旁，留出適宜的長度[5]。

2.6.4 拔管護理：待患者癥狀改善，觀察引流瓶中無氣體溢出1～2天后，再夾管24 h，期間患者無胸悶、呼吸困難等癥狀，透視或X線胸片證實肺復張良好即可拔管[5]，拔管后密切觀察患者有無胸悶、呼吸困難、皮下氣腫及出血等，如果發現異常及時處理。

3 小 結

急性間質性肺炎起病急，病情進展迅速，死亡率高，本例患者為急性間質性肺炎合并甲流及氣胸，大劑量激素的應用，患者肺功能極差，反復發生氣胸，肺部感染重，致使預后極差，隨時有呼吸心跳驟停、危及生命等風險。患者病情危重且反復，采取積極有效的護理措施可以在一定程度上減少并發癥的發生，提高患者的生活質量，減輕患者的痛苦。