武警官兵腹股溝疝術式選擇對術后恢復臨床研究

黃建峰，聶 勇*

（武警北京市總隊醫院，北京 100027）

青年腹股溝疝的發病原因基本上是由內環口發育不全或鞘狀突未閉等先天性因素引起的，其外科治療和中老年相比較更為繁雜，故而更應慎重的選擇手術類型。腹股溝疝修補術式是普外科常見的一種術式，據不完全統計[1]，我國每年有大概5萬患者采用該術式治療。伴隨腹腔鏡微創技術的成熟與完善，在鏡下行疝修補術獲得更快速發展，當下國內針對腹股溝疝選擇哪種類型術式治療始終爭議不斷。本文主要對比分析微創技術（TEP、TAPP）和傳統開腹術式的應用武警官兵臨床效果，具體情況如下：

1 資料與方法

1.1 病例選擇

（1）納入標準：①年齡18～45歲；②符合單側腹股溝斜疝的臨床診斷標準[2]，且經CT、MRI等檢查確診；③ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；④本次研究獲得我醫院道德倫理委員會審批通過、患者及其家屬知情，并同意參與。

（2）排除標準：①既往有下腹部手術史者；②重要臟器功能嚴重不全者；③活動性出血者；④惡性腫瘤者；⑤伴有精神類疾病家族史或拒絕配合本次研究者。

1.2 一般資料

90例武警官兵腹股溝疝患者均于2014年7月～2019年8月前來我院普外科治療。依照手術方法的不同分為三組，每組均為30例，傳統組中男性30例；年齡22～43歲，平均（32.8±3.7）歲；疝分型：I型者12例，Ⅱ型者15例，Ⅲ型者3例。TAPP組中男27例，女3例；年齡19～44歲，平均（33.4±4.0）歲；疝分型：I型者10例，Ⅱ型者16例，Ⅲ型者4例。TEP組中男28例，女2例；年齡18～45歲，平均（34.8±4.2）歲；疝分型：I型者13例，Ⅱ型者15例，Ⅲ型者2例。三組病例以上基本資料兩兩對比分析，差異皆不明顯（P＞0.05）。

1.3 方法

1.3.1 傳統組：采用開放式無張力痛修補術治療，局麻或硬膜外麻醉，在患側臍旁切開長度適宜的斜形切口，確定疝囊所處部位；在疝囊精索內后方實施剝離措施，直到疝囊頸部，給予高位結扎處理。若術中發現疝囊體積相對囊較大，則需對疝囊實施橫斷處理，并在遠端進行止血處理，止血以后需曠置。繼而將聚丙烯補片（規格：10 cm×5 cm）安放在精索后方，對聯合腱、恥骨結節、腹內斜肌、腹股溝韌帶等組織實施固定措施，逐層關閉切口。

1.3.2 TAPP組：先進行氣管插管全麻，順沿臍干緣做長度約1.2 cm弧形切口，而后將氣腹針插入其中，建立CO2氣腹，將腹腔鏡放置進腹腔中，患者取頭低足高位。于臍水平右側腹直肌外界左臍下4 cm分別置入5 mm Trocar器械。在與內環口缺如邊界上部相距6～8 cm處由臍內側皺璧到骼前上棘弧形切開腹膜，對腹膜前間隙行鈍性分離處理。于腹壁下血管根部將精索內筋膜切口，采用鈍、銳性分離相結合的方法把病囊與精索整體分離、還納。折返腹膜并分離精索中血管、輸精管，保證其和內環口相距5 cm。把事前修剪好的補片卷好后經由臍Trocar送進，展開以后平鋪并使其覆蓋恥骨肌孔。上方覆蓋聯合腱2～3 cm外界到腹股溝韌帶，內側越過恥骨結節，下邊抵達恥骨下2～3 cm。持續縫合腹膜切口。

1.3.3 TEP組：氣管插管全麻，取仰臥位，穿刺位點把10 mm套管置入其中，于腹直肌外界和臍水平位置分別置入5 mm套管，與臍部下部相距1 cm處逐層切開皮膚，對疏松組織行游離處理，剝離腹膜前間隙、裸露恥骨梳韌帶、Cooper韌帶、精索、血管，回納病囊到腹腔，對精索腹壁化處理，把聚丙烯補片置進腹膜前縫隙，在以上操作過程中注意使補片將股環、直病只角及內環整體覆蓋，在保證無偏差后將CO2排出腹腔，覆蓋補片，常規縫合腹膜瓣。

1.3 觀察指標

分別記錄三組患者手術時間、住院費用、術中出血量、術后24 hVAS評分、術后住院時間及并發癥發生率、fugl-Meyer、Bartherl指數。Bartherl指數[3]用于測評患者的日常生活能力，當總分≥60分時，提示生活能自理，得分越高提示生活越強。視覺模擬評分（VAS）量表，0～10分，0分：無痛，10：劇烈疼痛，得分越高說明患者疼痛越嚴重。采用fugl-Meyer評價法評估患者運動能力，得分0～66分，得分越高提示運動能力越強。

1.4 統計學處理

采用SPSS 16.0軟件包對數據進行統計處理，獨立、正態、方差齊組間用（±s）表示，采用單因素方差分析；并發癥等用率（%）表示計數資料，用x2或Fisher確切概率法。檢驗標準：α=0.05。

2 結 果

2.1 三組患者手術基本情況比較

TAPP組患者手術時間短于傳統組、TEP組，TEP組住院費用更低于傳統組、TAPP組，經對比分析，均有統計學意義（P＜0.05）；在術中出血量、術后24 hVAS評分、術后住院時間、fugl-Meyer評分及Bartherl指數指標比較上，TEP組、TAPP組差異不明顯（P＞0.05），但均優于傳統組（P＜0.05）。

2.2 術后并發癥發生情況比較

TEP組、TAPP組、傳統組術后并發癥發生率依次為6.7%、10.0%、26.7%，傳統組患者術后并發癥發生率低于其他兩組，差異有統計學意義（P＜0.05），TEP組、TAPP組組間差異不明顯（P＞0.05）。

3 討 論

武警官兵腹股溝疝基本上是斜疝，男性官兵腹股溝疝的發病原因是內環口發育不完全或者是鞘狀突沒有完全閉合等先天性因素。通常青年官兵腹股溝疝體積相對較大，進入至陰囊、疝囊與鞘膜相連接，網膜和疝囊粘連嵌頓，另外該類疝通常還合并隱睪、睪丸下降不完全、鞘膜積液等先天性疾病。而對于女性官兵腹股溝疝患者而言，其疝氣均包含腹股溝區疝，由于女性盆腔和外界相連通，存在著潛在的感染風險，所以建議選用輕量型補片。故而臨床針對青年官兵腹股溝疝患者，術前治療應予以全面檢查，術中進行相應處理。

青年官兵是部隊活動度非常大的群體，故而針對該類群體的腹股溝疝，無張力修補術也是合理術式之一。尤其是Lichtenstein手術具有操作簡易的特征，成為各指南公認的開放無張力修補治療中的首選術式，在包括青年在內的各年齡段病患腹股溝疝治療領域均體現出良好的適用性，臨床針對內環口缺損較大的青年腹股溝，建議選用網塞平片術。但是針對自身組織良好的青年官兵病患而言，開放腹膜前修補術可能屬于過度手術，雙層補片等疝修補裝置因為涉及層次與材料數目相對較大，故而在武警部隊治療腹股溝疝治療領域的推廣應用有一定局限性。

對于武警部隊廣大官兵腹股溝疝患者而言，腹腔鏡腹股溝疝修補術（LIHR）體現出了良好的適用性。腹腔鏡手術和傳統開放性手術相比較，其優勢體現在術后疼痛輕微、非限制性活動恢復快速。LIHR在活動性強的青年腹股溝疝群體中體現出良好適用性，這提示武警部隊官兵病患采用LIHR治療的目的不單純進行腹膜前修補術，也不一定要追求微創手術，而是要盡快恢復學習、正常執勤，及訓練工作，進而獲得最優良的衛生經濟學效益，降低部隊非戰斗性減員的目的。

TEP、TAPP兩種術式的原理相同，針對肌恥骨孔的修補，TEP、TAPP都可以把補片覆蓋在腹股溝區域，在斜疝、直疝與股疝始源地修復過程中，能將疝遺漏情況的發生率降至最低水平上，疝再發的風險明顯降低。因為TEP在操作過程中無不切開腹膜，不進入腹腔，故而從理論上分析，其治療青年腹股溝疝更具合理性。但臨床在采用TEP治療疝時，很可能對腹膜結構造成損傷，造成腹腔內腸管和補片的直接接觸，增加腸粘連、腸破損等并發癥發生的風險。TAPP術式操作空間相對較大，解剖標志清楚，能協助臨床醫生更清晰的觀察到隱匿疝、疝內容物，且還能一并檢查出。特別是針對子宮圓韌帶囊腫的女性患者而言，使用TAPP體現出較大優越性，其不僅能同時診斷，還能實現一并治療，若術中發現既有疝還有囊腫，則建議線切除囊腫，再進行疝修補手術。和TAPP術相比較，TEP術式的操作難度更大，學習曲線長，故而TEP比TAPP略長，在本次研究中，TAPP手術時間為（45.8±5.9）min，短于（63.5±7.8）min。既往有學者指出，TAPP是最易掌握的腹腔鏡疝修補術，具有創傷小、痛苦輕微、康復快速且能更有效的提升生活能力，在本次研究中TAPP組術中出血量、術后24hVAS、術后住院時間、Bartherl指數及fugl-Meyer評分分別為（10.1±1.4）ml、（2.6±0.8）分、（3.3±0.4）d、（84.2±11.2）分、（61.7±2.9）分，并不遜色于TEP組的（9.8±1.5）ml、（2.5±0.9）分、（3.4±0.6）d、（84.0±10.7）分、（61.1±3.0）分，且在減縮術后出院時間、減輕術后疼痛感、提升日常生活活動能力及運動能力等方面尤其術后高強度訓練，如3公里越野跑更占據優勢，但TAPP術后在使用過程中住院費用偏高，TAPP組住院費用為（7236.4±400.2）元，略高于TEP組的（7053.4±365.4）元，差異較為顯著。

總之，微創治療武警官兵腹股溝疝，療效確切，但TEP、TAPP兩種微創術各有優缺，權衡利弊，進而選擇最適宜的手術方式，優化臨床治療效果，促進患者病情轉歸進程，讓部隊官兵患者盡快恢復訓練及執勤任務，值得全武警部隊醫院全面臨床推廣。