77 例境外輸入性COVID-19 病例臨床特點分析

朱默然 曾藝鵬 包 紅 王嘉漫 郭水根 沈 瑤△

（1復旦大學附屬浦東醫院呼吸科，2品質管理部，3感染科 上海 201399）

2019 年12 月以來，嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2）在全國乃至全球范圍內發生大流行［1］，WHO 于2020 年2 月11 日將其引起的疾病正式命名為2019 冠狀病毒病（coronavirus disease 2019，COVID-19）。截至2020 年7 月3 日，全球累計報告COVID-19 確診病例1 071 余萬例，死亡病例超過51余萬例［2］。隨著回國人員的流動，防止境外輸入性COVID-19 是個嚴峻的考驗。上海作為國際大都市，人口密集，是防疫的重點城市。復旦大學附屬浦東醫院毗鄰浦東機場，是上海防疫一線的大型綜合性醫院，也是上海口岸防疫中三個閉環的重要組成部分，擔負著COVID-19 病例的篩查任務。現就本院境外輸入性COVID-19確診病例的臨床特征進行分析。

資料和方法

一般資料和診斷標準收集2020 年3 月14 日至2020 年7 月3 日期間復旦大學附屬浦東醫院境外輸入性COVID-19 確診病例77 例，對其一般資料及流行病學史、臨床癥狀、實驗室檢查及胸部CT 影像學進行了回顧性分析。診斷標準采用《國家新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［3］。疑似病例診斷標準：有流行病學史中的任何一條，且符合臨床表現中任意2 條；無明確流行病學史的，符合臨床表現中的3 條。確診病例診斷標準為疑似病例具備以下病原學或血清學證據之一者：（1）實時熒光RTPCR 檢測新型冠狀病毒核酸陽性；（2）病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源；（3）血清新型冠狀病毒特異性IgM 抗體和IgG 抗體陽性；血清新型冠狀病毒特異性IgG 抗體由陰性轉為陽性或恢復期較急性期4 倍及以上升高。

臨床分型分為輕型、普通型、重型和危重型。輕型為臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現；普通型為具有發熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現；重型為成人符合下列任何一條：（1）出現氣促，呼吸頻率（respiratory rate，RR）≥30 次/分；（2）靜息狀態下，指氧飽和度≤93%；（3）動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同）。高海拔（海拔超過1 000 m）地區應根據以下公式對PaO2/FiO2進行校正：PaO2/FiO2×［大氣壓（mmHg）/760］。肺部影像學顯示24～48 h 內病灶明顯進展＞50%者按重型管理。兒童符合下列任何一條：（1）出現氣促（＜2 月齡，RR≥60 次/分；2～12 月齡，RR≥50 次/分；1～5 歲，RR≥40 次/分；≥5 歲，RR≥30 次/分），除外發熱和哭鬧的影響；（2）靜息狀態下，指氧飽和度≤92%；（3）輔助呼吸（呻吟、鼻翼扇動、三凹征），發紺，間歇性呼吸暫停；（4）出現嗜睡、驚厥；（5）拒食或喂養困難，有脫水征。危重型為符合以下情況之一者：（1）出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；（2）出現休克；（3）合并其他器官功能衰竭需ICU 監護治療。無癥狀感染者全稱是“新型冠狀病毒無癥狀感染者”，指無相關呼吸道癥狀（如發熱、咳嗽、咽痛等），但呼吸道等標本核酸檢測或抗體檢測呈陽性者［3］。

調查內容和檢測指標所有患者入院后詢問流行病史：（1）發病前14 天內有無武漢市及周邊地區，或境內其他有病例報告的社區，或境外疫情嚴重國家或地區的旅游出差或居住史；（2）發病前14天內有無與COVID-19 感染者接觸史；（3）發病前14 天內有無接觸過來自武漢市及周邊地區，或接觸境外嚴重國家或地區的發熱或呼吸道癥狀的患者；（4）是否聚集性發病，指14 天內小范圍內出現2 例及以上發熱和/或有呼吸道癥狀的病例。所有患者檢測血常規、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）及胸部CT，疾控中心采樣咽拭子行核酸檢測，核酸檢測陽性者根據年齡分別轉入上海市COVID-19 定點收治醫院，即復旦大學附屬上海市公共衛生臨床中心或復旦大學附屬兒科醫院進行治療。

統計學處理采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。正態分布的數據用均數表示；非正態分布的數據用中位數表示；計數資料采用例數和百分比表示。選用Pearson 相關性分析比較兩因素之間的相關性。P＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

一般情況77 例患者中，男性54 例、女性23例，年齡14～62 歲，平均（34±12）歲，其中70.67%（53/75 例）年齡小于40 歲；63.64%（49/77）為聚集性發病；54.55%（42/77）為務工人員、群居居住；25.97%（20/77 例）為留學生、多為單獨居室居住。基線資料見表1。

臨床癥狀36.36%（28/77）的患者有發熱，45.46%（35/77）的患者無發熱，75.32%（58/77）的患者有干咳、咽痛、流涕等呼吸道感染癥狀，18.18%（14/77）的患者為無癥狀感染者（表1）。

表1 77 例COVID-19 患者的基線及臨床特征Tab 1 The baseline and clinical characteristics of 77 COVID-19 patients ［n（%）or range（mean）］

實驗室檢查血常規檢查：65 例患者白細胞計數正常，4 例白細胞計數減少（分別為2.08、2.90、3.41 和3.45×109/L，平均值為2.96×109/L），8 例白細胞計數升高，平均值12.27×109/L；淋巴細胞絕對計數均在正常范圍內，平均值1.75×109/L；67 例患者嗜酸性粒細胞絕對計數減少，35 例單核細胞絕對計數升高；CPR：61 例在正常范圍內，16 例升高（8.08～148.57 mg/mL），且多為輕度升高（12 例CRP＜30 mg/L，4 例≥30 mg/L）。詳見表2。

表2 77 例COVID-19 患者的實驗室檢查Tab 2 The laboratory examination of 77 COVID-19 patients［n（%）］

胸部CT 影像學檢查胸部CT 掃描發現50 例（64.94%）患者均有不同程度的肺部異常表現，27 例患者CT 未見異常。病變分布：單側單葉17 例（左上肺2 例，左下肺8 例，右上肺2 例，右下肺5 例），多葉段病變33 例（單側多葉3 例，雙肺病變30 例）；35 例患者胸部CT 表現為胸膜下半圓形或楔形病變。形態或密度：39 例為斑片狀、小片狀或類圓形磨玻璃影，8 例伴實變；伴隨征象：4 例伴空氣支氣管征，2 例伴小葉間隔增厚（表3、圖1）。

胸部CT 影像學異常表現與年齡和CRP 水平之間的相關性CRP 升高和胸部CT 有異常表現具有一定的關聯性（r=0.355，P＜0.01）。患者年齡越大，累及肺葉數越多，年齡與胸部CT 累及肺葉數有一定的相關性（r=0.568，P＜0.01）。

臨床分型77 例境外輸入性COVID-19 確診病例中27 例為輕型、50 例為普通型，無重型及危重型，其中無癥狀感染者14 例。

討論

圖1 COVID-19 患者典型CT 影像學異常表現Fig 1 Common typical CT imaging abnormalities of the COVID-19 patients

表3 50 例COVID-19 患者胸部CT 影像學異常表現Tab 3 The abnormal chest CT imaging findings in 50 COVID-19 patients［n（%）］

2020 年3 月以來，上海市把境外疫情輸入的防控作為疫情防控的重中之重。上海市通過做實“三個閉環”來開展“外防輸入”的工作，這“三個閉環”即入境人員的排查分流閉環、封閉的轉運閉環以及屬地社區防控的閉環。我院毗鄰上海市浦東機場，是上海防疫一線的大型綜合性醫院，也是上海口岸防疫中的三個閉環的重要組成部分。作為主要的定點COVID-19 收治醫院之一，我院擔負著很大的收治任務。我院境外輸入型COVID-19 中群租的勞務人員占多數，提示居住條件擁擠是發病率增加的危險因素。這與Xia 等［4］的研究結果一致，即多數確診病例有著家庭聚集性發病的特點。楊偉斌等［5］對該院3 月初確診的8 例境外輸入COVID-19 的CT表現及臨床特征進行分析，發現這些患者均為同一個國家的同一家餐廳的從業人員，同一天乘坐同一航班回國，為境外輸入的聚集性發病病例。正如瞿介明、王辰和曹彬等代表中國胸科學會、中國胸科醫師協會發布的《2019 年成人冠狀病毒患者管理指南》［6］中所指出，各個年齡段的人群都易感，而且聚集性活動易患COVID-19 的風險更大。

COVID-19 患者臨床癥狀以發熱、干咳、乏力為主要表現。少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。Wang 等［7］報道COVID-19 住院患者癥狀中發熱占98.6%（136/138 例），26.1%（36/138例）的患者因嚴重并發癥入住ICU。我院境外輸入型COVID-19 確診病例相對癥狀輕，為輕型及普通型，沒有重型及危重型。發熱約36.36%（28/77），75.32%（58/77）的患者有干咳、咽痛、流涕等呼吸道感染癥狀，少數有胸悶、乏力、腹瀉等癥狀，其中18.18%的患者為無癥狀感染者。本研究確診病例癥狀較文獻輕，主要是因為入境患者早期即常規檢測核酸，早期即能確診。Liang 等［8］在一項針對全國31 個省的COVID-19 確診病例的回顧性研究中發現，湖北地區患者較湖北以外地區患者年齡偏大，合并癥多、癥狀多、影像學表現異常，從發病到入院的周期長、病情重、延遲住院時間是增加預后不良的獨立危險因素。境外人員因有早期干預手段，入境時即使無癥狀也進行核酸檢測，所以疾病程度輕，很大一部分為無癥狀感染者，這部分患者因發現時間早，尚未發病，有一部分后期發展成普通型，此類患者治療效果好，不易發展成重癥。這是境外輸入COVID-19 病例的特點。

本文77 例COVID-19 患者外周血白細胞計數多數正常，僅有4 例白細胞減少，淋巴細胞絕對計數均正常，61 例CPR 在正常范圍內。這一點和Guan等［9］報告較多病例存在淋巴細胞及白細胞減少有所不同，分析其原因為這部分確診病例早期發現為輕型或普通性，癥狀輕微或無明顯不適癥狀，無明顯白細胞及淋巴細胞減少。我院16 例CRP 升高的病例都有明顯的CT 異常表現，如斑片狀磨玻璃影、實變等，而且CRP 升高和胸部CT 有異常表現具有一定的關聯性（r=0.355，P＜0.01）。

COVID-19 影像學胸部CT 早期常表現為單純磨玻璃影，可見細網格影，以肺外帶明顯，嚴重的可出現肺實變，胸腔積液少見［10-11］。我院77 例確診患者中，50 例患者有明顯的胸部CT 異常表現（64.94%），而且33 例表現為多葉病變（2～5 葉），分析顯示患者年齡越大，累及肺葉數越多，年齡與胸部CT 累及肺葉數有一定的相關性（r=0.568，P＜0.01）。胸部CT 常見異常表現為單純磨玻璃影，或伴實性成分，多為胸膜下病變，病變形態多為小片狀、斑片狀、類圓形等，其內可見空氣支氣管征，可伴有小葉間隔增厚，均不伴胸腔積液及淋巴結腫大。另有一項全國的調查分析顯示，877 例COVID-19 病例中有157 例未見影像學異常［12］。正如我院確診的一部分病例中，35.06%（27/77 例）的患者CT 影像學陰性，這類為輕型患者，若僅限于影像學，非常容易漏診。

綜上所述，我院目前所有確診的境外輸入性COVID-19 病例特點較國內其他病例有所差別。所有患者均有明確的流行病學史，居住條件擁擠是發病率增加的危險因素，一部分為無癥狀感染者或輕型患者，多數為普通型患者，實驗室檢查多未見明顯異常，胸部CT 影像學表現多樣。針對輸入性COVID 病例，流行病學史、癥狀、實驗室檢查及影像學四者相結合綜合考慮，才能避免漏診，做到早發現、早治療、早隔離，有效控制疫情。