1例門冬酰胺酶治療急性淋巴細胞白血病并發急性胰腺炎的護理

白 淼

（北京大學第一醫院，北京 100034）

ALL是由于原始及幼稚的T系或B系淋巴細胞在造血組織內異常增殖并侵潤全身各組織臟器的一種造血系統惡性克隆性疾病。本病可發生于任何年齡，多見于學齡兒童及青少年，目前是小兒時期最常見的白血病類型。門冬酰胺酶（L-ASP）對各種瘤細胞增值有抑制作用，對兒童ALL的誘導緩解期療效最好。不良反應主要有過敏反應、肝功能損害、凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ及纖維蛋白原減少、急性胰腺炎等。L-ASP致急性胰腺炎在兒童中發生率為4%～18%，而青少年發生風險大于兒童。L-ASP誘發急性胰腺炎的機制尚不清楚，可能是由于藥物對胰腺組織損傷，從而使胰酶和胰液分泌增加，致使胰管排泄不暢。還可能是由于L-ASP可以使蛋白質的合成受到抑制，因此對于肝臟、胰腺等蛋白質合成較高的臟器毒性較大。急性胰腺炎是嚴重并發癥，雖然發生率低，但是可致死[1]，因此對于它的及時治療及護理是非常重要的。本院收治一例ALL經L-ASP治療后并發急性胰腺炎的患兒，經過積極的治療和精心的護理，患兒病情好轉出院，現將其護理經驗總結如下。

1 病例簡介

患兒，女，14歲，主因“確診ALL 4月”入院，于2019年9月22日以“ALL,L2型，B細胞型，臨床中危，完全緩解”入院。患兒既往予VDLP（強的松龍、長春新堿、柔紅霉素、L-ASP）方案誘導緩解，CAM（環磷酰胺、阿糖胞苷、6-MP）方案鞏固，3次HD-MTX方案化療,化療期間曾出現過嚴重的肝功能損傷、骨髓抑制、感染，對癥治療后好轉。于2019年9月23日開始VDLD(長春新堿、阿霉素、L-ASP、地塞米松)方案化療。9月24日改為低糖低脂飲食。9月27日～10月12日共應用L-ASP7次。10月13日開始出現上腹部不適，無其他不適，查體未見異常，給予加用法莫替丁口服抑酸，囑清淡低糖低脂飲食。次日出現腹部疼痛加劇，以劍突臍周為著，訴脊柱、髂棘痛，有惡心嘔吐。查體：患兒精神反應欠佳，急性病容，焦慮緊張，心肺未見異常。腹軟，腸鳴音正常，腹部壓痛，臍周劍下著，無反跳痛及肌緊張。腹部B超檢查未見腫大胰腺及肝內膽管擴張，查血胰淀粉酶124 IU/L,尿胰淀粉酶1613 IU/L，白細胞計數1.86×109/L,血紅蛋白132 g/L,血小板計數20×109/L，中性粒細胞計數0.07×109/L。因應用L-ASP考慮急性胰腺炎可能性大,予禁食補液頭孢他啶治療。10月15日仍有腹痛，臍周著，腰背部骨痛，熱敷稍緩解，仍有惡心嘔吐，查體：精神欠佳，雙手暖，雙足涼，CRT＜3秒，腹脹，全腹壓痛明顯，腹肌緊張，上腹部著，腸鳴音弱，4次/分，考慮急性胰腺炎不除外，予美平、思美泰、熊去氧膽酸治療。復查白蛋白29.4 g/L,予白蛋白輸注支持治療，血小板20×109/L,予血小板輸注。加用生長抑素（善寧）持續微量泵入治療。10月17日改為低糖低脂流食，之后低糖低脂飲食。10月30日患兒訴無腹痛，復查腹部B超血常規生化無異常后出院。

2 護理措施

2.1 病情觀察

ALL合并急性胰腺炎在臨床上較少見，但是致死的主要原因，因此對于早期診斷治療是至關重要的。早期多為上腹部不適，腹痛，腹脹，伴惡心嘔吐。因此對于應用L-ASP病人，應多與患兒溝通，傾聽患兒主訴，注意觀察有無腹部不適、腹痛、惡心嘔吐情況，注意與急性胃腸炎和化療引起的胃腸道反應區分。如果出現上述癥狀，首先考慮急性胰腺炎發生，查血尿淀粉酶、肝腎功、腹部B超，以盡早確診，積極采取相應措施，達到更好治療效果。

2.2 疼痛護理

注意觀察疼痛部位、性質、程度、持續時間和放射部位，疼痛發作期間采取舒適體位，屈膝彎腰側臥位，減輕疼痛，保證充足睡眠，促進體力恢復。保持病房環境安靜整潔，減少人員探視。疼痛嚴重時予止痛藥（654-2）。對于這個患兒我們采取了保持病室環境安靜，臥床休息，讓家長陪患兒聊天分散注意力，嚴重時予曲馬多和654-2肌注，局部予熱敷，使減輕疼痛。

2.3 飲食營養護理

告知家長急性胰腺炎產生是與進食不當密切相關，告知家長低糖低脂飲食重要性，常規從應用L-ASP前3天至結束后3天均應低糖低脂飲食，少食多餐，不要暴飲暴食，禁止食用含糖量高油炸食物，才能減少急性胰腺炎的發生。對于急性胰腺炎治療需由禁食流食半流食逐步過渡到普食。急性胰腺炎患兒常規禁食7～14 d，嚴重者可禁食21 d。腹痛基本緩解后，腸道功能恢復之后,可先從少量低糖、低脂清淡易消化易吸收的流質的飲食開始逐步過渡到半流食，最后恢復到普通飲食，應避免食用一些油膩、生冷、辛辣、刺激性強、產氣多的高脂肪和高蛋白質食物。該患兒禁食期間饑餓感明顯，有強烈的進食欲望，我們采取避免在患兒面前提到食物，盡量不讓患兒看到或接觸到食物，家長吃飯時避開患兒。進食流食時，給予少量多餐，避免暴飲暴食，逐漸適應到低糖低脂飲食。

2.4 用藥護理

為有效抑制胰腺的分泌, 可以應用人工合成的生長抑素，它對胃酸和胰腺有強烈的抑制作用, 但是該藥半衰期短,僅2～3 min，因此在體內易被消化酶降解，停藥后胰腺分泌又回升, 故應用時需持續用藥，直至血尿淀粉酶正常。本患兒此次采用生理鹽水中加入生長抑素（善寧）微量泵維持輸注。治療中注意準確掌握用藥時間和劑量, 保證微量泵勻速滴注。

2.5 心理護理

患兒及家屬對白血病事實剛剛接受，此次化療過程中又合并如此嚴重并發癥，家長難免會不安，悲觀恐懼，害怕，再加上高昂醫療費用，難免對治療及預后產生失望心理。疾病發作時的疼痛，使其難以忍受，出現緊張、恐懼、痛苦擔憂等情緒，甚至感到死亡的威脅。因此對于患兒及家長心理護理是非常重要。建立良好護患關系，只要配合檢查治療，病情是可以好轉，增加她們對醫護信任，增強與病魔抗爭信心。

3 討 論

L-ASP致急性胰腺炎在兒童中較少見，其病情兇險，可引發生命危險。因此應用L-ASP時，應密切觀察患兒的病情變化，警惕急性胰腺炎的發生十分重要。

通過對此患兒治療及護理，我們認識到，除病情觀察之外，飲食管理也是至關重要。研究表明急性胰腺炎發生主要與個體差異和高脂飲食有關，鄒亞偉等[2]認為：飲食質量改變, 如從低脂飲食恢復到普通飲食, 將會增大胰腺分泌水平的幅差，容易誘發急性胰腺炎。脂肪肝或肝功能異常是發生急性胰腺炎易感因素 。從應用L-ASP第2天到停藥10個月期間均可發病。因此患兒病情進展過程中，嚴格控制飲食，增加對飲食控制依從性對疾病恢復是極為重要。此患兒出現急性胰腺炎考慮與家長未能嚴格控制飲食或既往曾有肝功能異常史有關。因此，對于應用L-ASP化療的患兒應加強監測，為了降低急性胰腺炎的發生率，應該對患兒與家屬共同實施系統的健康教育，從而確保其掌握內容，來積極主動的參與治療，還要了解控制飲食的重要性從而嚴格控制飲食[3],治療期間注意監測腹部情況，一旦發現異常，立即停藥，并對癥治療，以達到更好的治愈效果。