糖尿病性視網膜病變的治療進展

熊 慧，魯占軍，王額爾敦，曉琴

（1.內蒙古民族大學 蒙醫藥學院，內蒙古 通遼 028000；2.內蒙古民族大學 附屬醫院，內蒙古 通遼 028000）

糖尿病是一種內分泌系統代謝相關性疾病，隨著人類生活條件的提高以及不良生活方式的增多，DM的患病率呈現逐年上升態勢，我國成年人中DM的患病率已經高達11.6%，居于全球首位，且患病率仍呈上升趨勢［1-2］.DM的并發癥可發生于機體多個臟器及器官，眼部也常常受累，最常見的眼部并發癥即為糖尿病視網膜病變.隨病程進展，幾近全部DM病患都會并發程度不等的DR，目前DR于眼底疾病中，高居發病率首位，是成年人致盲的首要危險因素［3］.因此，盡早診斷、預防和及時治療DR是面臨的一項挑戰.

1 我國DR臨床診療指南

2014年11月，中華醫學會眼科學眼底學組參考中國糖尿病相關指南、國際DR指南以及眾多文獻基礎上，制定了新的中國DR臨床診療指南（2014年）［4］，（1）非增生性DR：Ⅰ期（輕度非增生期）；Ⅱ期（中度非增生期）；Ⅲ期（重度非增生期）.（2）增生性DR：Ⅳ期（增生早期）；Ⅴ期（纖維增生期）；Ⅵ期（增生晚期）.

2 DR發病的相關因素

2.1 遺傳因素

已有研究表明具有家族性DM病史的重度DR患者，其家族性群集發生重度DR的可能性也較高［5］.

2.2 高血壓因素

血壓長期處于較高水平是導致血管內皮增生、管腔狹窄、通透性降低的重要因素，因而引起缺氧及微動脈瘤的發生，加速DR病情進展［6］.

2.3 高血脂因素

高血脂可導致視網膜血流減慢，造成組織處于缺氧狀態，產生新生血管因子，從而造成新生血管的形成［7］.

2.4 眼部因素

眼底疾病及眼部手術可促進DR發生，如白內障手術［8］.

2.5 DR與DM病程的相關性

DR的發生發展與DM病程的長短緊密相關，其發病率與DM患者病程是正相關的［9］.

3 DR發病機制

目前已經有很多學者從不同方面進行關于DR復雜的發病機制的研究，并且仍在進行中，但至今尚未完全闡明.血糖長期處于較高水平是DR的發病基礎，視網膜微循環的破壞及微血管病變是導致DR發生的重要原因.關于DR發病機制的研究主要包括以下幾點，（1）多元醇通路代謝異常：是現階段針對DM并發癥的發病機制最為被廣泛認可的基礎理論性學說，也是廣大研究者涉足最為廣泛的DR發病機制研究領域.（2）氧化應激作用：機體內環境處于高糖狀態下時，生成增加的活性氧及削弱的抗氧化保護機制，都是誘導氧化應激反應發生的重要致病條件.（3）終末糖基化產物生成與積累：是還原糖在非酶促反應時，與諸如蛋白質、脂類等大分子物質相結合，進而生成一類稱之為終末糖基化產物的化合物.（4）新生血管生長因子產生：視網膜多種細胞的增殖調控與生長因子緊密相聯，這些生長因子通過增強視網膜微血管基底膜以及血管內皮細胞的增殖，進而誘導細胞外基質黏附作用的發生以及纖維血管膜的增殖.（5）PKC主要由13種酶構成，而β型PKC被認為是參與DR形成的重要分型.DM患者的視網膜PKC活化，尤其是PKC-β的激活，現階段被認為是誘導DR發生的又一重要機制.因多因子多機制共同作用，造成視網膜的缺血缺氧狀態，最終導致DR病程的進一步發展.

4 DR臨床治療進展

4.1 藥物治療

DR的臨床表現紛雜，病情程度不等，藥物治療核心宗旨在于減少高血糖狀態時視網膜血管產生的高滲反應，降低血液的高粘稠性及減少血小板的高聚集性，改善微循環從而起到抗炎、抗滲出、抗出血作用.西醫治療主要是應用以羥苯磺酸鈣為代表的改善微循環類藥物被廣泛應用于DR，多年來療效確切，主要功能為減輕視網膜血管滲漏、減少血管內活性物質合成、降低血液粘度、減少血小板聚集因子合成.目前也是世界上公認的較為理想的有效藥物，能夠對早期的DR起到一定預防和治療.劉媛媛等［10］在研究中，將120例非增殖性糖尿病視網膜病變患者隨機分為對照組和觀察組，對照組給予常規控制血糖治療，觀察組在此基礎上給予羥苯磺酸鈣治療.兩組患者進行比較，觀察組臨床治療有效率為93.33%，明顯高于對照組，有助于減輕病變，改善視網膜功能.

祖國傳統醫學中醫學針對DR的治療原則是以消渴作為治療重點，運用黃連、金銀花等有效藥物解除病癥所致的高消耗應激狀態，從而減輕眼部病變狀態，中醫對DR早期多采用中醫辨證論治，針對瘀血阻絡型、陰虛燥熱型、腎陰虧虛型等不同癥型的DR采取不同的方劑進行對癥調理治療［11］.段麗君等［12］臨床上觀察中醫辨證治療非增生性糖尿病視網膜病變，將160例患者隨機分成兩組，對照組采取常規治療，治療組在對照組的基礎上實施中醫辯證治療，比較兩組的治療效果后發現可有效提高視力，提高臨床療效.

DR系屬蒙醫學提出的眼底血證之惡血凝阻型范圍，病變原因則主要是因為維持內環境穩態、支持生命活動的三要素，即“三根”失調，巴達干、赫依紊亂，使惡血凝結、熱邪上逆處于一種過盛狀態，便滯留于血循當中，從而引起眼底微血管病變.蒙醫對DR早期治療宗旨多為針對個體辨證施治，宏觀著眼于整體病機反應與局部病變的緊密結合，對于NPDR具有顯著的促進眼底出血及滲出吸收之功效，提高患者的BCVA及視網膜功能.我地區系內蒙古自治區少數民族聚居地區，有著廣泛的蒙藥材及上百年的蒙藥臨床應用基礎，明目十一味丸是眼科中古老驗方，應用較早.近年來在內蒙古民族大學附屬醫院曾被巴日格其等專家多次報道其治療眼底疾病臨床療效顯著.魯占軍等［13］在臨床上研究蒙藥明目十一味丸治療糖尿病性視網膜病變Ⅰ期患者120例（120眼），隨機分為蒙藥明目十一味丸與羥苯磺酸鈣膠囊兩組，對比臨床療效.通過使用超廣角眼底彩照可清晰地顯示DR患者的微動脈瘤、點片狀出血等眼底病變，而服用蒙藥明目十一味丸后，可以明顯觀察到視網膜微動脈瘤和小出血點變小及（或）消失，這可能與其有效成分在非增殖期可較好地促進出血及滲出吸收有關.還發現蒙藥組與對照組有效率相近，分別達89.2%及87.5%，兩組療效比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明蒙藥十一味丸可替代羥苯磺酸鈣作為治療I 期DR的常規用藥.

4.2 激光治療

視網膜激光光凝已被證明是迄今為止治療DR的有效措施，任何可被黑色素組織吸收的激光，例如紅色、藍色、綠色激光等都可用于全視網膜激光光凝（PRP）等激光治療，它能夠有效地減緩DR的病變進程.研究表明，在采用PRP治療后，周邊視網膜無灌注區域被破壞，改善微循環、緩解視網膜缺血缺氧狀態，有效抑制新生血管、促使新生血管萎縮，使增殖性視網膜病變停止或消退，防止發生玻璃體積血及視網膜脫離，使增殖前期及重度PDR患者的視力喪失程度明顯降低［14］.在臨床表現極其明顯的糖尿病性視網膜黃斑水腫（DME）患者，接受了視網膜激光光凝治療后，可減少血管的滲漏，從而預防或減輕黃斑水腫、保證中央視網膜黃斑區功能、可提高視力，其視力喪失程度也明顯減低.然而激光光凝治療并不是對所有的病人都有效，如若治療不當可造成視力、視野損害等不同程度的不良反應，因此越來越多的醫生在探索新的損傷更小的激光治療方式.

4.3 手術治療

對于伴有玻璃體積血的PDR患者玻璃體切割術是主要的治療方式，其目的是清除玻璃體內的積血及增殖膜，對于伴有視網膜脫離者，則要盡可能使其復位.有研究表明在玻璃體出血早期，行玻切手術可以幫助患者較好地恢復視力，同時聯合全視網膜激光光凝術可以明顯改善患者的預后.PDR患者在行玻切手術前應用抗VEGF藥物也被證實對玻璃體出血的治療有一定程度的幫助，可以減少玻切手術時術中出血，并且降低進行眼內填充的可能性，但手術治療并不適用于DR的早期治療，且存在較大的風險［15］.

5 小結

糖尿病視網膜病變一直以來都是醫學界一個棘手的問題，其所導致的視力減退也始終都是業界人士的關注重點及研究熱門領域.有效地控制血糖、血壓及血脂等能夠有效阻止DR的發生與發展，減緩病情進展，所以有效治療基礎疾病是防治DR的關鍵之所在.截至目前，國內外均尚未有特效藥物用于DR的臨床治療，蒙藥治療也是治療的發展方向之一.目前臨床上所用及的藥物治療中，也主要是選擇改善微循環類、VEGF抑制劑等種類藥物，但整體療效并不夠理想.手術治療及激光治療仍將會是針對PDR的主要治療方法.相信隨著藥物研究領域的不斷提升以及手術技術的日臻完善，針對DR患者的有效藥物的應用以及對癥完善的手術操作，DR的臨床治療效果將會大大提高，DR患者的致盲率將會大幅減低，DR患者生存質量將會顯著提升，從根本上阻止DM的眼部并發癥的發生及發展是所有眼科業界人士共同為之奮斗的目標.