胃鏡直視下空腸營養管留置在急性胰腺炎治療中的運用及療效評價

侯有奎，黃 燕，于文英，喬亞琴，汪 峰

（1.金昌市中心醫院，甘肅 金昌 737100；2.金川區中醫院，甘肅 金昌 737100）

急性胰腺炎[1]治療過程需要補充熱量及水電解質，腸外營養[2]無論中心靜脈及外周補液量大，造成靜脈炎、感染、腸道細菌移位及腸源性感染發生，禁食過長伴水、電解質紊亂。外周輸注脂肪乳及高熱量營養液可能會再次誘發和加重胰腺炎的發生，進食時間過早亦可能加重胰腺炎。腸內營養支持治療可以避免腸外營養治療之弊端，在恢復腸功能及維持營養狀況方面均有獨特的優勢。營養管植入治療[3]有多種選擇方法，但在胃鏡下直視下將空腸營養管精確留置于十二指腸水平段，并在透視協助下查看明確到達十二指腸水平部及空腸上端，可以達到精準置管的要求。本研究對52例急性胰腺炎患者給胃鏡下空腸十二指腸內營養管留置術療法，留置時間可達3周～3月,未見并發癥,獲得良好療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年9月年～2020年3月我院就診的急性胰腺炎患者52例，其中男32例，女20例，平均年齡45.55±17.38歲。

1.2 病例選擇

血、尿淀粉酶升高、腹部CT檢查胰腺周圍滲出，無論水腫型和出血壞死型胰腺炎。胃鏡：胃鏡無明確梗阻狹窄導致胃鏡無法通過。

1.3 治療方法

1.3.1 營養管留置[3]的方法

術前禁食水6～8小時以上，胃鏡潤滑膠漿，胃鏡術前準備；備營養管多用硅膠管，外徑要小于普通胃腸減壓管 ,長度為150 cm或更長，前端為圓頭形，避免損傷腸壁 ,側壁需有2～3個小側孔 ,利于進入；超滑導絲一根，長度大于200 cm；電圈套器一根；方法：（1）左側臥位，將營養管經鼻腔盲插入胃腔至約42 cm胃底部；（2）采用Olympus 260胃鏡，直視下沿口腔、咽部、食管看到營養管，并將胃鏡緩慢經口，漸進入胃底，找到營養管前端；（3）胃鏡沿胃體觀察至幽門口，順著十二指腸球部及降部至空腸上端,注意觀察其形態、是否出現梗阻，導致插管不成功，如有狹窄及梗阻退鏡退出營養管，結束操作；（4）助手經營養管管腔將超滑導絲插入營養管前端露出約0.5 cm，并固定；（5）沿胃鏡活檢孔把電圈套器送入胃腔內，在胃鏡直視下將營養管前端套入電圈套器固定；（6）再將胃鏡管沿胃體幽門插入十二指腸腔降部內約10 cm～15 cm及盡可能達到水平部至空腸上端；（7）將電圈套器在胃鏡直視下取出；（8）再將超滑導絲在內鏡直視下送至十二指腸水平段至屈氏韌帶空腸上端，在X線透視幫助下看到到達十二指腸水平部及空腸上端，繼續將營養管沿超滑導絲推入至十二指腸水平段及空腸上端；（9）退出胃鏡，退出超滑導絲，固定營養管至鼻根部，營養管留置成功，一般情況下已經完成操作；（10）為了安全準確無誤避免在拔出胃鏡時將營養管拖出，可選擇患者立位，給1:1生理鹽水：碘普羅胺20 mL營養管內注入，透視下確定前端位置在空腸上端，即可開始通過營養管營養治療。

1.3.2 灌注營養液

營養液采用能全力500～1000 mL，葡萄糖氯化鈉500-1000 mL、氯化鉀4～6 g或藥典配方營養素，也可自配比營養液及要素食物，總量可在2500 mL/d～3500 mL/d，滴速適中,避免傾倒綜合征，以每分鐘80滴～120滴為宜。入量由少到多，逐漸增加；每次滴完營養物后，用生理鹽水或溫開水反復沖洗營養管，避免堵管。通常在1～3周內分別復查血尿淀粉酶及腹部CT，動態觀察胰腺周圍滲出基本吸收，未形成胰腺假性囊腫后過渡口服水及流質飲食后腹痛無加重，1周后將營養管拔除。若復查后形成胰腺假性囊腫，開放飲食時間需要延長，營養管留置營養時間可延長至胰腺假性囊腫吸收或假性囊腫處理恢復后方可拔管。

2 結 果

52例患者中，41例（78.8%）均在留置營養管24～72 h內癥狀明顯減輕，5～8 d內癥狀消失，水、電解質紊亂改善 ，血淀粉酶降至正常。2例患者（3.8%）留置后2～3 d后營養管梗阻，營養液及造影劑無法在管腔內注入，超滑導絲通管后不成功，考慮堵管，拔出后二次置管。3周復查時見胰腺滲出已明顯消除 ,血尿淀粉酶血象均將至正常 ,將空腸十二指腸營養管拔除。3例（5.76%）因鼻部疼痛不適、咽部疼痛、頭痛及睡眠嚴重影響、煩躁不安,不能耐受 ,而自行將營養管拔除。

3 討 論

空腸營養管[3]留置的方法較多，在胰腺炎的治療方面非手術方法為優選，一般方法有盲插法、介入透視下及內鏡直視下，內鏡直視下可以達到精準無誤，一次置管陳功率高，避免置管不成功情況發生。胃鏡直視下放置對于操作者對胃鏡操作的熟練程度要求高，操作動作緩慢精準，需要助手配合默契，并且置管成功的關鍵點為消化道通暢，患者在胰腺炎發病初期選擇此項操作為最佳時機。首先我們采用空腸營養管腸內營養，給予患者靜脈輸注葡萄糖、電解質、腸內營養液、中草藥湯劑等，可以幫助患者盡快恢復腸麻痹，恢復促進胃腸動力，快速緩解患者腹痛腹脹癥狀及體征，其次，可以保持黏膜的完整性不受到破壞，保護黏膜屏障，避免腸道菌群異位、失調，并可以通過腸內營養補充腸道有益菌，助于改善患者營養不良癥狀。

綜上所述，目前我國大部分二級醫院已經普及胃鏡，此項操作關鍵技術為胃鏡操作熟練度，已經無明顯障礙，我院采用的經胃鏡直視下留置空腸十二指腸營養管,方法簡便，普及型好，并進行腸內營養治療是治療急性胰腺炎的可行并有效的方法 ,在技術成熟、器械完全條件下值得推廣應用。