丙球無反應(yīng)性川崎病的診治

張學(xué)英，劉曉麗

（內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯準(zhǔn)格爾旗中心醫(yī)院兒科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000）

1 川崎病概述

川崎病（kawasaki disease KD）又稱為皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征，本病病因尚未明確，認(rèn)為與感染后觸發(fā)的免疫介導(dǎo)的全身血管炎，該病為急性自限性系統(tǒng)性血管炎，[1]研究表明，在60年代時發(fā)現(xiàn)川崎病可導(dǎo)致心血管并發(fā)癥，在未用丙球治療川崎病患者發(fā)生冠狀動脈損害較大，通過應(yīng)用丙球治療治療后發(fā)生冠狀動脈病變的發(fā)生率可降至2～4%也有10～15%的患者經(jīng)丙球治療后1.5～2天后仍反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱或體溫退而復(fù)升稱之為丙球無反應(yīng)型（IVIG）無反應(yīng)型患者發(fā)生冠狀動脈損害的概率明顯升高。

2 病 因

KD的病因目前尚不清楚，據(jù)臨床觀察及流行病學(xué)研究與遺傳易感性、感染因素、免疫激活等有關(guān)。

3 臨床表現(xiàn)

[2.3]KD的主要及次要臨床表現(xiàn)包括：（1）發(fā)熱：持續(xù)發(fā)熱體溫＞40度，以弛張熱為主、發(fā)熱持續(xù)時間＞5天、抗生素治療無效；（2）眼睛改變，在發(fā)熱24～48小時后出現(xiàn)，90%以上患者出現(xiàn)球結(jié)膜充血，一般為雙側(cè)，呈對稱性，無痛性非化膿性結(jié)膜炎；（3）口唇及口腔：在發(fā)熱24～48小時后出現(xiàn)口腔粘膜的彌漫性充血，唇發(fā)紅、干裂及楊梅舌，甚至口唇紅腫皸裂；（4）皮疹：皮疹分布于軀干及四肢，彌漫性性充血性斑丘疹，或多形性紅斑樣或猩紅熱樣皮疹；（5）肢端改變：急性期可見手掌、足底發(fā)紅，硬性水腫，還可見會陰、肛周皮膚發(fā)紅，硬性水腫過后指趾端皮膚可出現(xiàn)脫皮；（6）頸淋巴結(jié)： 常為單側(cè)頸前淋巴結(jié)無痛性腫大，（其直徑大于等于1.5 cm）。KD還可引起其他系統(tǒng)疾病;心臟：可發(fā)生冠狀動脈擴(kuò)張、冠狀動脈瘤、冠狀動脈血栓、休克、心力衰竭、心肌炎、Q-T間期延長，超聲心動圖顯示LAD或RCA Z值≥2.5，左室功能將低，二尖瓣反流等，消化系統(tǒng)：會出現(xiàn)腹瀉、嘔吐、腹痛，膽汁淤積，黃疸及轉(zhuǎn)氨酶升高，麻痹性腸梗阻。血液系統(tǒng)：血沉增快，C反應(yīng)蛋白高、血小板偏高，發(fā)病初期會有貧血出現(xiàn)。泌尿系統(tǒng)：尿常規(guī)顯示時有尿蛋白陽性，尿道口可分泌無菌性膿尿；神經(jīng)系統(tǒng)：易激惹、煩躁不安、部分患兒出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、驚厥、昏迷等無菌性腦膜炎的表現(xiàn)。

4 早期識別有如下三個評分

Kobayashi評分、Sano評分、Egami評分：[4.5]Kobayashi評分：Na≤133 mmol 2分，治療時程≤4天2分，AST≥100 u/L2分，中性粒細(xì)胞百分百≥80% 2分，CRP≥100 mg/L1分，年齡≤12個月 1分，PLT＜300 10^9/L 1分。

Egami評分：年齡＜6個月 1分，治療時程＜4天 1分，PLT計(jì)數(shù)＜300 10^9/L 1分，CRP＞80 mg/L 1分，AST＞80 u/L 2分。

Sano評分：CRP≥70 mg/L，-總膽紅素≥15.39 umol/L-AST≥200 u/L；Egami評分≥3分提示KD患者丙球無反應(yīng)高風(fēng)險Kobayashi評分0～3分為丙球無反應(yīng)低危患者，≥4分為高危患者，大于7分為極高危患者，評分系統(tǒng)很多，無統(tǒng)一、公認(rèn)的僅供參考。

5 輔助檢查在KD中的意義

[6]CRP是一種急性期機(jī)體反應(yīng)相蛋白，其炎癥感染，細(xì)胞受損時出現(xiàn)的一種反應(yīng)，在感染后可明顯增高，CRP在Kobayashi評分中CRP≥80 mg/L，Egami評分CRP≥80 mg/L，Sano評分CRP≥70 mg/L這三個指標(biāo)屬于丙球無反應(yīng)型客觀評價指標(biāo)（2）血常規(guī)中血小板會有變化，血小板計(jì)數(shù)在丙球無反應(yīng)組相對更低（3）肝功能：肝功能損害在丙球無反應(yīng)時受損更明顯Kobayashi評分中AST≥100 u/L，Sano評分中AS≥200 u/L，Egami評分則設(shè)定ALT≥80 u/L作為三個評價指標(biāo)；（4）[7]腦利鈉肽是由心臟分泌的，主要由心室肌內(nèi)膜下合成分泌，心功能受損的內(nèi)源性BNP濃度的分泌增多，和病情的嚴(yán)重程度有關(guān)，當(dāng)血管損傷時刺激BNP的分泌，冠狀動脈損傷早期可引起B(yǎng)NP的分泌增多，BNP時發(fā)現(xiàn)心肌損傷的早期指標(biāo)，（5）[8]超聲心電圖：急性期可見心包積液、左室內(nèi)徑增大，二尖瓣、主動脈瓣等反流，可有冠狀動脈擴(kuò)張、冠狀動脈瘤，KD冠狀動脈病變累及其主干近端及左前降支最多見，降冠狀動脈擴(kuò)張分為四度：0度：冠狀動脈無擴(kuò)張；輕度：瘤樣擴(kuò)張顯著，直徑小于4 mm；中度：可為局限性、廣泛性，直徑為4～7 mm；重度：巨瘤內(nèi)徑大于等于8 mm,為廣泛性。

6 補(bǔ)救治療

目前KD的常規(guī)治療首選療程在5～10天，如果發(fā)熱及病程小于5天，過早給予丙球治療，發(fā)生冠狀動脈損害的風(fēng)險更高。對于KD的初始治療首選丙球，單次給予2 g/kg,也有學(xué)者認(rèn)為單劑1g/kg丙球是治療KD最經(jīng)濟(jì)有效，1劑無效次日再次給予1次，建議用藥時間為發(fā)病5天后，5天之內(nèi)用藥發(fā)生丙球無反應(yīng)型幾率更高及發(fā)生冠狀動脈瘤等風(fēng)險更高，10天后冠狀動脈發(fā)生率增加，應(yīng)用丙球后發(fā)熱和其他炎癥反應(yīng)表現(xiàn)均1～2天內(nèi)迅速恢復(fù),丙球無反應(yīng)型，常規(guī)給予第2劑丙球（1～2 g/kg）治療。[9]研究顯示經(jīng)丙球補(bǔ)救治療后縮短發(fā)熱時間不如糖皮質(zhì)激素，但在預(yù)防冠狀動脈損害較糖皮質(zhì)激素明顯。[10]研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)于KD的指南中提出，如倆次丙球治療后無效時可靜脈給予糖皮質(zhì)激素30 mg/kg.d持續(xù)1～3天，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)如果第1次丙球治療后仍反復(fù)發(fā)熱，應(yīng)及早給予糖皮質(zhì)激素，可縮短熱峰及發(fā)熱時間，明顯降低炎癥反應(yīng)，并同時減少冠狀動脈損害發(fā)生。