左心腔聲學造影與經胸超聲心動圖對冠心病患者心尖部室壁瘤及其附壁血栓的檢出情況比較

曹玲，張雪梅，趙穎，趙欣，婁萍，王俊香

室壁瘤是心肌梗死常見并發(fā)癥之一［1］，好發(fā)于左心室，主要原因為心肌梗死可導致局部心肌壞死，進而由結締組織替代，并在左心室壓力持續(xù)作用下出現(xiàn)局部變薄、向心外膨出，導致左心室擴大、收縮力下降及左心室舒張末期壓力、室壁張力及心肌耗氧量增加，進而造成心功能不全、栓塞及室性心律失常［2-3］，嚴重影響患者預后。因此，室壁瘤早期診斷及治療方式的選擇與患者預后密切相關。左心室心尖部是心尖最尖端的部位，常規(guī)經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）因近場分辨率低及超聲偽像明顯等客觀因素而無法清晰顯示心尖部心內膜邊界，更無法顯示左心室心尖部病變尤其是心尖部室壁瘤及附壁血栓，從而導致漏診或誤診。左心腔聲學造影（left ventricular opacification，LVO）能清晰識別左心腔心內膜邊界、精確觀測左心腔的解剖結構尤其是心尖部病變。目前已有大量的基礎及臨床研究證實了造影劑的安全性，但國內外關于LVO診斷心尖部室壁瘤及附壁血栓的相關文獻報道較少。本研究旨在比較TTE與LVO對冠心病（CHD）患者心尖部室壁瘤及其附壁血栓的檢出情況，以為臨床診療提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年7月—2019年6月在陜西省人民醫(yī)院心內科住院的CHD患者105例，均經冠狀動脈造影檢查確診［4］。納入標準：（1）年齡30～80歲；（2）病情穩(wěn)定，無心力衰竭；（3）患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準：（1）對LVO檢查有禁忌證者；（2）合并急性冠狀動脈綜合征、嚴重室性心律失常、呼吸衰竭、重度肺動脈高壓〔肺動脈壓≥70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕、肺栓塞、成年人呼吸窘迫綜合征等疾病者。所有患者中，男61例，女44例；合并癥：血脂異常41例，高血壓66例，糖尿病35例；吸煙40例，肥胖28例；年齡32～78歲，平均年齡（48.0±8.0）歲。本研究經過陜西省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 檢查方法

1.2.1 TTE檢查 患者取左側臥位，連接同步心電圖，采集患者心尖四腔心、三腔心及兩腔心的切面聲像圖。觀察其心腔結構有無異常、有無節(jié)段性室壁運動異常及心尖部有無室壁瘤等。若心尖部有室壁瘤，則需精確測量室壁瘤基底部寬度，詳細觀察室壁瘤及異常運動的室壁上有無附壁血栓。室壁瘤的超聲心動圖表現(xiàn)為：整個室壁無中斷，左心室室壁局部變薄并呈瘤樣膨出，其開口徑大于瘤體內徑；室壁瘤樣結構收縮期無運動或呈矛盾運動，瘤體內有附壁血栓［3］。

1.2.2 LVO檢查 應用Philips iE Elite彩色多普勒超聲診斷儀（具有造影成像程序及分析軟件、S5-1探頭，頻率1.0～5.0 MHz）進行LVO檢查。患者取左側臥位，經左前臂淺表靜脈團注全氟丙烷人血白蛋白微球注射液（商品名：雪瑞欣，湖南康潤藥業(yè)生產）3.0 ml，激活LVO模式〔將設備激活為低MI（＜0.3）實時超聲造影檢查模式，而后將聚焦點置于左房室瓣環(huán)水平，調節(jié)增益使圖像有輕的噪音背景，并調節(jié)扇區(qū)大小和深度，保持圖像幀頻＞25 Hz［5］〕，待造影劑充滿左心室后采集患者心尖四腔心、三腔心及兩腔心切面聲像圖［6］。觀察心腔結構有無異常、有無節(jié)段性室壁運動異常、有無室壁瘤，并精確測量室壁瘤基底部寬度及室壁瘤和異常運動的室壁上有無充盈缺損。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據處理。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用 χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 TTE與LVO對冠心病患者心尖部室壁瘤的檢出情況 在105例CHD患者中，TTE檢出室壁瘤20例，檢出率為19.0%（見圖1A）；LVO檢出室壁瘤43例，檢出率為40.9%（見圖1B）；LVO對CHD患者室壁瘤檢出率高于TTE，差異有統(tǒng)計學意義（ χ2=11.995，P＜0.001）。

2.2 TTE與LVO對CHD伴室壁瘤患者附壁血栓的檢出情況 在TTE檢出的20例室壁瘤患者中，檢出3例伴有附壁血栓，檢出率為15.0%；在LVO檢出的43例室壁瘤患者中，檢出12例伴有附壁血栓，檢出率為27.9%。LVO對CHD伴室壁瘤患者附壁血栓檢出率高于TTE，差異有統(tǒng)計學意義（ χ2=91.570，P＜0.001）。

2.3 TTE與LVO檢查CHD患者室壁瘤基底部寬度 TTE檢查CHD患者室壁瘤基底部寬度為（25.4±5.2）mm，LVO為（11.7±1.1）mm。LVO檢查CHD患者室壁瘤基底部寬度小于TTE，差異有統(tǒng)計學意義（t=16.638，P＜0.001）。

圖1 TTE與LVO檢查冠心病患者室壁瘤的超聲圖像Figure 1 Ultrasonic images of ventricular aneurysm in patients with coronary heart disease examined by TTE and LVO

3 討論

左心室室壁瘤及附壁血栓是心肌梗死常見并發(fā)癥之一，壞死的心肌由結締組織替代、局部向外膨出，因梗死后心內膜損傷、局部室壁運動減弱致瘤腔內血流瘀滯，易形成附壁血栓，若血栓脫落則易導致體循環(huán)栓塞，且室壁瘤形成可導致左心室收縮功能降低及引起室性心律失常［7-8］，嚴重影響患者的生活質量及預后，因此室壁瘤的早期診斷尤為重要。目前臨床主要通過超聲心動圖、心臟磁共振成像（MRI）、放射性核素心腔造影等檢查方法診斷室壁瘤［9-11］。按病理解剖，室壁瘤可分為真性室壁瘤與假性室壁瘤，而本研究患者室壁瘤均為真性室壁瘤。假性室壁瘤是心臟心肌破裂后形成的包裹性血腫，心包壁層心肌破口是假性室壁瘤與心腔的交通口，瘤腔內可形成血栓，主要發(fā)生于心肌梗死后數(shù)小時至1周內，以左心室下壁多見，患者多因急性心包填塞而死亡，但臨床發(fā)生率低，約占所有心肌梗死患者的0.1%［4］。假性室壁瘤較真性室壁瘤兇險，現(xiàn)筆者總結二者主要鑒別點如下：（1）病理解剖不同；（2）發(fā)生部位不同：假性室壁瘤好發(fā)于左心室下壁，而真性室壁瘤好發(fā)于左心室心尖部；（3）心臟是否破裂：假性室壁瘤是心臟破裂后形成的包裹性血腫，而真性室壁瘤患者心臟未破裂，但心腔局部向外膨出。

近年來，可通過肺循環(huán)的左心系統(tǒng)超聲造影劑（ultrasound contrast agents，UCA）不斷被研發(fā)并在基礎與臨床領域得到嘗試應用。2017年，歐洲心血管影像協(xié)會發(fā)布的《心臟超聲造影的臨床實踐建議》［12］提出，心臟超聲造影除可評價心臟結構和功能外，還可進行心肌灌注，評估心腔內占位性病變等。LVO模式經靜脈注射后，右心先顯影，而后為左心房、左心室顯影，造影劑可快速通過肺循環(huán)使左心室顯影，明顯增強心內膜顯像［13］。

TTE可直觀、動態(tài)、全面地觀察心臟結構形態(tài)，可獲取心臟結構任一切面聲像圖，通過觀察心尖四腔心、三腔心及兩腔心切面，對患者室壁運動及心臟形態(tài)進行觀察，其作為一種經濟及無創(chuàng)性檢查方式，現(xiàn)已成為臨床診斷和評估CHD患者心尖部室壁瘤的常用檢查方法。但在臨床工作中，TTE常受患者肥胖、肺部氣體干擾及心尖振鈴偽像等因素影響，常無法獲得較清晰的二維圖像，致使左心室心內膜尤其是心尖部心內膜顯示不清，可能導致心尖部室壁瘤、附壁血栓或其他心尖部病變漏診。本研究結果顯示，TTE對CHD患者心尖部室壁瘤及附壁血栓的檢出率低于LVO，考慮可能與TTE無法清晰顯示心尖部心內膜有關，且TTE無法鑒別診斷附壁血栓及心室內腫瘤。

清晰顯示心內膜邊緣是評價室壁運動、連續(xù)性的必要條件。研究表明，LVO可提高左心室內膜面的顯像效果［14］。LVO主要通過外周靜脈注入造影劑，使其充填整個心腔，以清晰地顯示左心室心內膜邊界，便于更清楚地觀察心室腔結構、分析室壁運動及提高心臟功能測量的準確性。本研究結果顯示，TTE檢查CHD伴室壁瘤患者的室壁瘤基底部寬度大于LVO，考慮可能與TTE顯示左心室心尖部內膜欠清有關，所以LVO在CHD伴室壁瘤的診斷、治療及隨訪中具有重要的價值。此外，有研究表明，LVO在定量評價左心室容量和左心室射血分數(shù)（LVEF）、左心室心尖肥厚、左心室心肌致密化不全、鑒別心腔內占位病變等方面亦具有一定優(yōu)勢［15］。

綜上所述，LVO對冠心病患者心尖部室壁瘤及其附壁血栓的檢出率均高于TTE，更具有指導價值。但本研究未對檢出的室壁瘤及附壁血栓患者進行心臟核磁等其他影像學檢查，今后需擴大樣本量，不僅要與其他影像學檢查方法對比，還需動態(tài)隨訪心尖部室壁瘤及附壁血栓的治療過程及預后。

作者貢獻：曹玲、張雪梅進行文章的構思與設計，論文的修訂；曹玲、張雪梅、趙穎、趙欣、婁萍、王俊香進行研究的實施與可行性分析；曹玲、趙穎、趙欣進行數(shù)據收集、整理、分析；曹玲、婁萍、王俊香進行結果分析與解釋；曹玲撰寫論文；張雪梅負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。