肺脾同治法在特應性皮炎中的臨床應用分析

丁 靖，宋 瑜

（1.上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032；2.上海市浦東新區蘆潮港社區衛生服務中心，上海 201308）

特應性皮炎（atopic dermatitis，AD）又稱特應性濕疹、異位性皮炎、遺傳過敏性皮炎。該病具有特應性素質[1]，常伴有個人或家族的過敏性疾病，包括過敏性鼻炎、支氣管哮喘以及過敏性結膜炎等。

祖國醫學雖然未對特應性皮炎有特定描述，但根據其發病年齡階段，皮膚表現特點等的不同，分別將嬰兒期特應性皮炎與祖國醫學之“奶癬”、“戀眉瘡”、“胎斂瘡”等[2]疾病病名相對應；而兒童及成人期的AD則與“濕瘡”、“四彎風”一類疾病相類似。

在《諸病源候論》中所載“乳癬”曰：“小兒面上癬，皮如甲錯起，干燥，謂之乳癬”[3]。宋·《圣濟總錄》中提到：“皮膚頑厚，則變諸癬……又或在面上，皮如甲錯干燥，謂之奶癬”[4]；明·《外科正宗》中亦有描述為：“兒在胎中，母食五辛，父餐炙爆，遺熱與小兒，生后頭面遍身發為奶癬”[5]；清·《外科真詮》記載:“奶癬生嬰兒頭頂，或生眉端，由胎中血熱，落草受風而成，有干濕之分。干者形如癬疥，癢起白屑；濕者皮膚起粟，瘙癢無度，黃水浸淫，延及遍身”[6]。以上文獻描述與AD在嬰兒期好發于頭面全身，并有皮膚干燥、苔蘚樣變等的臨床特征相符合。

清·《醫宗金鑒·外科心法要訣·四彎風》中曾有對“四彎風”的相關描述，文獻所載：“四彎風生腿腳彎，每月一發最纏綿，形如風癬風邪襲，搔破成瘡癢難堪……此證生在兩腿彎、腳彎，每月一發，形如風癬，屬風邪襲入腠理而成。其癢無度，搔破津水，形如濕癬。”[7]指出四彎風好發于肘窩及腘窩等處，皮損類似濕疹樣，自覺瘙癢難忍且有反復發作的特點。以上相關文獻所記載的臨床表現，均與特應性皮炎的表現特征相符。

1 病因病理解釋

目前所知，特應性皮炎多初發于嬰幼兒及兒童，西醫大多認為這與該病的病理特點有關，屬多基因遺傳因素導致的先天基因以及相關免疫缺陷所致，另外還包括環境、精神因素等等。臨床常用口服抗組胺藥物或糖皮質激素等類，并聯合外用激素藥膏等的治療方法，短期內或效果較為理想，但長期用藥難免產生一定的毒副作用。

中醫講求審證求因，如《外科啟玄》所載：“言瘡雖生于肌膚之外，而其根本原集予臟腑之內”[8]。特應性皮炎多發于小兒及幼童，考慮到因小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，肺脾常不足；另此類人群飲食尚不知自節[9]，食后多傷脾胃，濕從內生；脾氣不足，土不生金，以致肺氣虛損；肺衛不固，易感風濕熱等外邪，相搏于肌膚腠理而發病。在特應性皮炎的發病過程中，肺脾以不足之體先受六淫、水谷之邪而現皮損[10]。

由此可見，肺、脾兩臟與特應性皮炎息息相關。雖中西兩方各有所論，但細細分析，卻又存在一定的聯系。

2 脾臟與特應性皮炎的關系

2.1 西醫言“脾”

脾，在現代醫學中與消化系統功能相對應。這一系統與食物有著密不可分的關系。食物又是特應性皮炎發病的一個重要誘因。目前，國內外公認食物過敏在AD的發病過程中起著非常重要的作用。大量的研究證實，食物過敏、腸道黏膜屏障缺損及腸道滲透率的增加共同作用而引發該病[11]。食物過敏發病機制可分為IgE介導、非IgE介導和混合介導反應，AD過敏反應多屬混合介導反應，由IgE與免疫細胞共同參與所引起，且這兩種機制均可引發胃腸道的急慢性炎癥反應[12]。由此可見，該混合介導反應直接影響了人體的脾胃功能，從而導致“脾土不足”。

2.2 中醫言“脾”

祖國醫學依據《外科證治全書·胃氣論》中所載：“肌肉不能自病，脾胃病之。”認為，特應性皮炎發于皮膚肌肉之間，而脾主肌肉、四肢，故AD發病，首先應考慮脾胃功能失常。李東垣也曾提出:“內傷脾胃，百病由生……百病皆由脾胃衰而生”。皆因脾為“后天之本”、“氣血生化之源”。《脾胃論·脾胃虛實傳變論》曰：“氣者，上焦開發，宣五味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉。氣或乖措，人何以生，病從脾胃生者”。故若脾土健運，脾胃功能正常，則氣血旺盛，肌膚榮潤光澤；反之，若脾土虛弱、運化失司，或有外因如飲食情志等內傷脾胃、又或外感濕邪犯脾，濕濁泛濫、郁久化熱，導致水濕內停、浸淫肌膚，繼而出現斑疹、水皰，或伴瘙癢難忍、糜爛流滋；若久病，脾土進一步生化乏源，氣血不足以濡養肌膚，則導致毛發干枯，皮膚干燥、蒼白、鱗屑、肥厚等。

3 肺臟與特應性皮炎的關系

3.1 西醫論“肺”

現代醫學已經證實，呼吸道變態反應性疾病如哮喘、變應性鼻炎及特應性皮炎在發生發展中的免疫機制具有一定的共性。哮喘和變應性鼻炎除病變部位和臨床表現不同外，在病因學、發病機制和病理改變方面均極為相似[13]。越來越多的學者認為，三者均與Th1/Th2失衡有關，哮喘以及變應性鼻炎被證實為Th2型優勢表達，而特應性皮炎的細胞因子表達模式則具有雙向性，早期為Th2型細胞因子表達，后期為Th1、Th2型細胞因子兩者的同時表達[14]。這些相似性揭示了特應性皮炎與呼吸道變態反應機制間的聯系。曾有報道發現約三分之一的過敏性皮膚病患者中有不同程度的肺部相關癥狀，且以肺炎、哮喘、上呼吸道感染及慢性支氣管炎為主[15]，說明肺部病變以及肺的功能異常均可以皮膚的異常為外在表現。

另外，特應性皮炎的發病機制被認為與遺傳、環境、自身皮膚屏障缺陷、全身及局部免疫反應等均有相關性[16]。除卻先天遺傳因素外，皮膚屏障功能的破壞被認為關系著整個特應性皮炎發展的全過程。AD患者皮膚中間絲聚合蛋白（FLG）基因的突變率高達10%-50%，而這一數據在正常人群中的比例則＜10%[17-19]，該基因的功能缺失及突變導致了皮膚局部皮損內炎癥因子的調控失常，從而導致AD炎癥反應的發生[20]。以上理論如若聯系祖國醫學“肺主皮毛”的說法則不難解釋。

3.2 中醫論“肺”

《素問·經脈別論》曾云：“肺朝百脈，輸精于皮毛。”；《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”闡述了水谷進入人體，化為精微物質在體內進一步的運動，并經過肺、脾升降出入運轉，到達體表，榮潤肌膚。

《素問·咳論》亦曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪，邪氣以從其合也。”皮毛作為人體抵御外邪的首要屏障，需要依賴肺氣對衛氣的輸布才能得以溫養。肺主氣，不僅有調節一身氣機的含義，更有布散衛氣以抵御外邪之意。《醫門法律·肺癰肺痿門》提到：“人生之氣，稟命于肺，肺氣肅清，則周身之氣莫不服從而順行 。”表明肺氣功能正常，是保證人體不受外界邪氣侵襲的保障。《靈樞·經脈》曰：“太陰者，行氣溫于皮毛者也。”提示肺臟通過宣發作用使衛氣布散于人體周身，并且溫養皮毛。可見，肺的宣發肅降功能的正常可“薰膚、充身、澤毛”；肺氣失宣，邪氣入里，水道不調則腠理閉塞，氣血壅滯郁于肌膚而不行，故生斑疹、丘疹、鱗屑、風團等各類皮損，或水液失于輸布不能外達皮毛而致干燥、無汗，或飲邪內停而表現為皮膚水腫等。由此可見，特應性皮炎與肺臟關系密切。

4 “肺脾同治”在特應性皮炎中的應用

臨床上，各家以肺脾同治法運用于特應性皮炎的案例不在少數，但大多以調理為主，現舉例如下：

4.1 內治法

4.1.1 運脾除濕、清熱祛風宣肺

馬紹堯[21]教授總結臨床實踐經驗所得，按照“補脾以健運為要，祛邪以除濕為主”的原則，提出“肺脾同調”為主要治則。以運脾除濕為本，佐以清熱祛風宣肺之品，首創“運脾化濕清肺湯”（陳皮9g，枳殼9g，桑葉9g，菊花9g，金銀花9g，黃芩9g，土茯苓15g，白鮮皮9g，白術9g生甘草3g：為免煎顆粒劑）應用于特應性皮炎患者，在改善臨床皮疹形態、瘙癢程度和中醫證候積分變化等方面，均有顯著效果。

4.1.2 培土生金

艾儒棣[22]教授總結小兒臟腑嬌嫩、脾常不足，從而導致“土不生金”，另外考慮到肺臟在五體中與皮毛相合，健運脾氣又有培土生金之意，故常以肺脾同治，以馬齒莧湯和四君子湯（馬齒莧，黃芩，野菊花，牡丹皮，紫荊皮，川射干，龍骨，黨參，白術，茯苓，甘草）聯合運用，煎湯外洗結合內服，內外同治，使藥到病除。

4.1.3 清熱化濕、祛風止癢、兼顧肺脾

萬英[23]認為，特應性皮炎的發病，實屬稟賦不耐、肺脾不足為主要病因，致使皮毛、腠理、肌肉失于溫煦、濡養，從而使AD反復發作、遷延難愈。主張在皮損好轉、癥狀減輕后，兼顧肺脾，在清熱化濕、祛風止癢的同時，施以益氣健脾、潤肺運脾、調補氣血等法，常用方藥如四君子湯、五味異功散、六君子湯、沙參麥冬湯、四物湯等，臨床應用效果良好。

4.1.4 益肺健脾

嚴張仁[24]采用經驗方“益肺健脾湯”（太子參10g，炙黃芪l0g，白術10g，云茯苓10g，陳皮10g，淮山藥10g，薏苡仁20g，防風6g、麥冬6g，五味子6g，桔梗3g，甘草6g）治療肺脾氣虛型特應性皮炎，該方由玉屏風散、參苓白術散、生脈散三方化裁，以益肺健脾為基礎，兼顧生津、利濕、固衛、散風、清熱等，臨床療效確切。

4.1.5 健脾胃、宣肺氣

鄭明[25]從肺脾立論，認為本病表在皮毛，本在脾胃，故治標以“宣透”、治本以“運脾化濕”，在AD急性期多用麻黃連翹赤小豆湯合消風散加減，以宣肺透疹而利其氣，并配以忍冬藤、雞血藤、白鮮皮、地骨皮等藤類、皮類藥物，加強走表之力，注重“運而不補、溫而不燥、滋而不膩”。旨在讓脾胃健、肺氣宣，則病自愈。

4.1.6 清肺熱、去脾濕

侯鎮文[26]從長期臨床治療觀察中得出“肺脾失調”在AD發病中的重要作用，研制“五白利濕顆粒”（白茅根、白蘆根、白花蛇舌草、白術、白茯苓、杭白菊、生山楂）應用于臨床，該藥可既可肺熱清，又能祛脾濕，以肺脾同調而達到控制疾病的目的，并配合相應穴位埋線的治療方法，使得療效更為持久。

4.2 外治法

4.2.1 針灸法

陳秀華教授[27]總結多年臨床經驗，制定了針灸治療AD的基本方：穴取中脘、大橫培土；內關清心火；穴取天樞、水道使邪毒從陽明經排出；穴取水分、上風濕點消炎；穴取迎香補益氣血。以上諸穴合用，形成一個經絡的循環，促使毒邪排出。并根據皮損及滲液情況，以藥線點燃后直接灼灸患者體表的特定穴，如背八穴（心俞、肺俞、脾俞、腎俞），或天應穴（局部破潰皮膚），通過局部皮膚及經絡的刺激祛除患者內生風濕熱毒，或開通壅塞之龍路、火路，以調整氣血平衡。

4.2.2 刺絡拔罐法

莫秀梅等[28]認為特應性皮炎其病機為本虛標實、虛實錯雜，在“本”表現為脾虛、腎虛、氣虛、血虛，在“標”則兼夾風、濕、熱、毒、瘀諸邪，故治療上也需兼顧標本。在內服中藥湯劑的基礎上，選膀胱經之背俞穴（肺、心、膈、膽、三焦穴）為主穴，皮疹腰部以上為甚加大椎穴，腰部以下明顯則加委中穴，以刺絡放血加拔罐的方法，每穴放血1-3ml，留罐5min，每周2次。整個處方選穴既有清熱利濕、瀉火解毒、祛風止癢之效，又可通調全身、養血扶正，達到御病抗邪的作用。本病發作期皮疹能迅速得到緩解，對于瘙癢頑固病例也療效頗佳。

4.2.3 中藥洗漬療法

4.2.3.1濕敷法

陳建宏等[29]用金魚外洗方（魚腥草80g、黃柏80g、金銀花15g、紫蘇葉15g、五味子10g）治療180例不同體質的AD患者。即將藥液用2-3層紗布或棉布浸濕（以不滴水為宜）后，濕敷約10分鐘左右，經驗證臨床效果顯著。

4.2.3.2外洗法

李寧[30]認為本病的發生與脾、肺、心、肝四臟均有密切聯系。治療以脾肺二臟為主，內與氣血津液相關，外則在于風濕熱邪，采用自擬消風外洗方（忍冬藤30g、雞血藤30g、飛揚草30g、四季青15g）每日煎湯外洗2次，諸藥合用，共奏清熱解毒，利濕通絡，祛風止癢之功。并結合選取耳穴脾、肺、心、肝四穴，以調節臟腑功能，起到健脾祛濕，養血潤膚的作用。2周治療后，總有效率達98.67%。

4.2.4 中藥敷臍法

劉剛等[31]認為特應性皮炎的中醫證型以脾虛及其兼證為常見，在傳統西醫口服及外用藥物治療的基礎上，加用中藥臍療，以中藥免煎顆粒劑（黃柏、苦參、防風、當歸），用蜂蜜調勻成糊狀，每次取5g放于臍中，并用紗布固定，3天更換一次，2周為1療程。上述諸藥，既可清熱利濕抗過敏，又能活血潤燥止瘙癢。臨床使用后，療效明顯優于單純西藥治療組。

5 總 結

早前治療特應性皮炎時，大多醫家遵循“脾虛”為AD的基本病機，考慮患兒脾胃虛弱，且皮損表現以濕重為主，治療上立足于“健脾”，單純強調健脾除濕，雖然能暫時制止病情進一步發展，但因肺衛不固，患兒易受外邪，特別是風、濕、熱諸邪侵擾，導致癥情反復發作，遷延難愈。經過各方醫家多年臨床經驗所得，雖譴方用藥各有特色，但從總體而言，運脾燥濕、宣肺清熱在特應性皮炎中的應用確有其效。且考慮AD發病年齡尚輕，臟腑嬌嫩，上方多采用“健運”、“調理”等法，旨在強脾土、固肺金，從而使脾氣健、氣血暢，氣血精液正常化生與輸布，衛氣得以固護，皮毛得以潤養，五臟調和、精氣內養，所謂“精神內守，病安從來”。

特應性皮炎因其發病年齡小、病程纏綿等特點困擾了許多患兒及其家庭，目前，在尚未有更為理想及有針對性的治療方法之前，中醫藥以肺脾立論、運用健脾運土、祛風固肺類中藥方隨證施治，符合特應性皮炎以肺脾氣虛為基本的病機，辨證論治，既能有效緩解局部癥狀，又兼顧整體，防止復發。中藥方劑相較西藥類能夠靈活加減，不受患兒年齡等所局限，綜合調理患兒整體狀態，以達到減緩復發的作用。但此類方藥并不能應用于所有AD患兒，臨床仍需仔細辨證，找到最適合的應用范圍，才能從根本上達到亦治亦防的目的，適時配合外治療法或西醫治療、加強營養宣教、注重皮膚屏障的修護，則能達到增強療效、縮短病程的效果。還要看到對于年齡尚小的患兒，常因中藥制劑及口感問題難以配合而降低依從性或用藥量不能保證而降低療效，研制適合低齡幼兒的有效制劑，如藥物敷臍等，仍是值得進一步探討及研究的方向。