膽囊結石合并肝硬化行腹腔鏡膽囊切除術92例臨床體會

眭正輝

（丹陽市人民醫院，江蘇 鎮江 212300）

隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為治療膽囊結石的首選術式[1]。肝硬化人群更易患膽囊結石，發病率約為非肝硬化者的兩倍[2]。對于肝功能Child-Puch分級為A、B級的肝硬化病人，行LC術是安全可行的[3]。我院2011年1月～2019年12月間，對92例膽囊結石合并肝硬化的患者行LC手術治療，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

9 2 例 患 者 中 男3 8 例，女5 4 例，年 齡4 0 ～9 0 歲（60.7±11.3歲），其中63例為平診患者，29例為急診患者。肝硬化原因：75例有病毒性肝炎、7例有血吸蟲病、5例為酒精性肝炎、5例為其他原因。術前肝功能Child-Pugh分級均為A級，既往均無上消化道出血史。

1.2 方法

全麻成功后，常規“四孔法”行LC術。臍上先作約1cm切口，建立氣腹，置入腹腔鏡探查，然后依次戳孔，解剖calot三角，先解剖出膽囊管，在膽囊頸管處鈦夾夾閉膽囊管，膽囊管近端用可吸收夾夾閉膽囊管后剪刀離斷，游離出膽囊動脈，使用可吸收夾夾閉后電鉤離斷。然后順逆交替完整切除膽囊，膽囊床若有較粗血管仍予可吸收夾夾閉。膽囊床電凝止血，術中出血較多者，或者為急診手術者，均于膽囊床常規放置引流管。術后對癥支持等治療。

2 結 果

92例中89例順利完成LC術，3例中轉開腹，其中2例在解剖膽囊三角時損傷周圍血管發生出血不止被迫中轉開腹，1例因炎癥重局部粘連重被迫中轉開腹。術中出血量5～200（33.3±28.2）ml。手術時間30～150（60.6±21.1）min。術后1例出現腹腔創面出血，予止血輸血、補充凝血因子等保守治療后腹腔出血漸控制，術后第5日出現應激性潰瘍出血，內鏡下止血治療獲成功。術后1例trocar孔切口出血，予床邊全層縫合加壓包扎后成功止血。5例出現切口周圍皮下血腫，對癥治療后血腫消散。6例術后出現腹水，對癥治療后控制腹水。92例術后均未發生膽漏及其他嚴重并發癥。

3 討 論

LC已經成為膽囊結石的金標準術式。但出血是LC術的主要并發癥之一[4]。本組病例有1例因局部炎癥重粘連重中轉開腹手術，2例因解剖膽囊三角時致出血不止中轉開腹手術。合并肝硬化患者行LC術時，在解剖膽囊三角時需精細解剖，動作要輕柔，完全打開calot三角區漿膜層，充分顯露“三管”，切勿盲目粗暴鈍性分離，否則極易損傷三角區血管壁菲薄的靜脈引起出血，在嘗試止血的過程中也有損傷肝動脈及膽管的風險，出血如果無法控制，則需被迫中轉開腹完成手術。LC術中倘若出現無法有效控制的大出血，大量失血將進一步損傷肝功能，可能導致術后恢復不佳[5]。我們認為合并肝硬化者在行LC時，如果遇到解剖膽囊三角困難，尤其是急診LC手術局部炎癥粘連重時，應果斷中轉開腹，否則在視野模糊的情況下，盲目去鉗夾或是電凝止血，極易引起副損傷，從而導致更嚴重的并發癥。中轉開腹手術并不代表手術失敗，而是為了確保患者的手術安全。

肝硬化患者常伴有凝血功能障礙，出血一直是肝硬化患者的主要臨床問題[6]。朱凡等[7]報道1832例LC術后出血而再次手術13例中有7例合并肝硬化。本組有一例術后發生腹腔出血，分析原因可能是術中助手牽拉撕扯膽囊床致膽囊床撕脫，雖然術中經電凝止血較滿意，且創面覆蓋了止血材料，并常規放置了引流管，但肝硬化患者往往有凝血功能障礙，術后創面仍有緩慢滲血，經補充凝血因子，輸血等治療后患者創面出血才漸漸停止。在腹腔創面出血停止后，患者繼而發生應激性潰瘍出血，經對癥及內鏡下治療成功止血。雖然本例患者未行二次手術治療，但術后創面出血及消化道出血給患者的生命安全帶來極大威脅，同時增加了患者的痛苦以及經濟負擔。本組另一例術后出血為放置引流管的trocar孔出血，分析原因，考慮在放置引流管時因trocar孔為5mm，直徑過小，當時予血管鉗分離切口可能肌層血管受損導致肌層血管出血，術后我們及時發現后在床邊行切口全層縫合壓迫止血成功，這提醒我們在放置引流管時切勿暴力操作，在撐大trocar孔切口時操作需輕柔，引流管放置成功后應在腹腔鏡監視下觀察有無切口出血，縫合固定引流管時應全層縫合，以免術后切口出血。本組術后有5例發生切口血腫，切口血腫發生病例全部為早期切口未全層縫合者，我們后期改進方法，每個trocar切口均予全層縫合，并外加紗布塊壓迫止血，后期未再發生切口血腫者。

本組患者6例術后出現低蛋白血癥并發少量腹水，經輸注白蛋白、口服利尿劑等治療，腹水完全控制。雖然本組患者肝功能均為Child A級，但手術打擊對肝硬化患者的影響仍不可輕視，術后需及時發現有無腹水形成，并且盡早干預控制腹水。

總之，膽囊結石合并肝硬化患者行LC術風險比非肝硬化者更高，尤其是圍手術期出血風險明顯增高。我們認為肝功能良好的肝硬化患者行LC是安全有效的，但圍手術期有更高的出血風險，思想上應高度重視，術中必要時需及時中轉開腹手術。