研究脊髓損傷傷殘及傷病關系司法鑒定

呂含琴

（溫州天正司法鑒定所，浙江 溫州 325000）

脊髓損傷是指由于各種原因引起的脊髓結構功能損傷，造成脊髓功能損傷。脊髓損傷根據致病因素可分為外傷性脊髓損傷、非外傷性脊髓損傷[1]。外傷性脊髓損傷主要是由車禍、工傷、暴力運動損傷；非外傷性脊髓損傷主要是由脊椎脊髓病變，如腫瘤、急性、結核等。在實際鑒定過程中，因涉及賠償問題，需鑒定機構作出相關鑒定結論，作為賠償的依據。因此在作出鑒定前應分析脊髓損傷傷殘及傷病關系，提升鑒定質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2019年12月期間，司法鑒定所鑒定的59例脊髓損傷患者作為研究對象。司法鑒定所有患者脊髓損傷傷殘及傷病關系。包括交通事故44例，意外傷害10例，外部重創4例，其他1例。

1.2 方法

1.2.1 交通事故

診斷過程：被鑒定人因交通事故造成頸3椎體粉碎性骨折，脊髓損傷，腰椎損傷、骶骨損傷、尾部損傷等。傷后患者四肢麻木，無法正?；顒樱p側肩外展肌力4級，左側曲伸肘、屈伸腕肌力4級，右側曲伸肘、屈伸腕肌力5級，雙下肢麻木，左側屈髖肌力4級，右側屈髖肌力5級，左側跖屈肌力、踝背伸、屈伸膝5級，右側跖屈肌力、踝背伸、屈伸膝4級。頸3椎體粉碎性骨折行椎體內固定術后及頸后路單開門椎管減壓術。雙方應民事賠償要求進行司法鑒定。

法醫學檢查：被鑒定人頸部活動受限，四肢肌張力正常，右上肢肌力5級，左上肢肌力4級，其余肌力5級。經醫院CT檢查，頸3椎體粉碎性骨折，椎管中出現較為明顯的骨性占位，頸3椎體左側橫突骨折。經醫院MRI檢查，頸3水平顯示脊髓信號增高，頸3/4椎間盤后突出、硬膜囊受到壓迫。經過治療后，再經CT檢查，顯示頸椎手術治療后脊髓改變，部分脊髓及附屬結構缺失，導致脊髓位置發生變化。

鑒定意見：被鑒定人頸部活動受限，四肢肌張力正常，右上肢肌力5級，左上肢肌力4級，其余肌力5級，遺留單肢癱（左上肢肌力4級），其損傷及后遺癥與本次交通事故存在直接因果關系。根據《人體損傷致殘程度分級》相關規定，評定為八級傷殘。

1.2.2 意外傷害

診斷過程：被鑒定人因意外傷害造成嚴重脊髓損傷，導致脊髓出現疼痛、四肢無力，昏迷1h。送至醫院后，診斷為脊髓損傷。脊髓管出現狹窄癥，行前路手術減壓內固定術。

法醫學檢查：左上肢肌力4級，右上肢肌力4級，其余肢體正常。經醫院CT檢查，顯示脊髓軟組織出現腫脹，但未出現明顯骨折、挫傷及脫位現象，出現頸椎間盤突出，后縱韌帶鈣化，脊髓管出現狹窄。經醫院MRI檢查，顯示出現頸椎間盤突出，水平椎管內造影出現異常，脊髓軟組織可見STIR信號發生改變，呈高信號改變趨勢。

病史調查：被鑒定人1年前在一次運動過程中發生輕微運動性扭傷，使脊髓發生伸展、屈曲、扭轉，造成輕微脊髓損傷，在活動過程中脊髓出現部分疼痛感，但是不影響患者日?；顒?。發生運動性扭傷后，經醫院MRI檢查，顯示脊髓韌帶部位發生輕微損傷。如本次外傷發生于健康個體，所發生的后果通常與目前情況一致，之前的自身疾病在本次外傷中起到了一定的促進和輔助作用，本次外傷在現存結果中起到主要作用。

鑒定意見：被鑒定人左上肢肌力4級，右上肢肌力4級，其余肢體正常，遺留偏癱（肌力4級以上），根據《人體損傷致殘程度分級》相關規定，評定為七級傷殘。本次外傷在現存結果中起到主要作用。

1.2.3 外部重創

診斷過程：被鑒定人與他人發生沖突，受到他人拳腳擊打，送至醫院后，診斷為脊髓損傷。生命體征檢查，顯示患者意識清醒，GCS評分為15分，頭部出現輕微疼痛感，頸部軟組織受損，無法正常活動，胸部及腰部有明顯疼痛感，四肢可正常活動。對患者實施頭部輸液，住院觀察。輸液后次日下午，患者明顯感覺頭部疼痛感加劇，實行住院治療。住院前，進行生命檢查，顯示患者意識正常，GCS評分為15分，頸部軟組織受損，產生明顯壓痛感，無法正?；顒樱闹×?級，可正?；顒?，四肢存在較為明顯的深淺發射，雙側巴氏癥。經醫院CT檢查，顯示頭頂部左側部位出現血腫。經醫院MRI檢查，顯示頸椎間盤突出，椎管出現輕微狹窄傾向，頸髓出現明顯損傷，頸椎出現退行性變，需進行保守治療。臨床根據患者檢查結果進行對癥治療，連續治療12d，雙手小指出現明顯麻木癥狀。治療結束后，經CT檢查和MRI檢查，顯示頸椎間盤突出，椎管出現變窄趨勢，頸髓出現損傷，椎間盤擴大，顱腦輕微損傷，多處軟組織受損。出院前，患者雙手小指明顯出現麻木癥狀，體征檢查情況顯示，頸部出現明顯壓痛感，左下肢、右下肢肌力5級，存在明顯深淺反射，雙側巴氏征。出院后，患者恢復情況較低，回院進行復查。經醫院MRI檢查，顯示椎間盤突出，脊髓軟組織損傷。

病史調查：患者前兩年因交通事故導致脊髓損傷，且未完全恢復，左下肢、右下肢走路異常，且有加劇傾向。在住院期間經醫院MRI檢查，顯示腰間盤突出，脊髓軟組織間隙出現水腫，頸椎退行性變。臨床確診為脊髓型頸椎病，脊髓嚴重損傷，伴隨脊椎管狹窄。

法醫學檢查：被鑒定人意識清醒，精神狀態佳，能積極配合檢查，自如回答問題?；颊咧v訴，頸椎、腰部出現明顯疼痛感，雙上肢出現麻木癥狀。生命體征檢查，顯示正常，未出現損傷和異常。四肢肌力5級，可正?；顒?。經醫院MRI2次檢查顯示，患者出現椎間盤突出，脊髓軟組織間隙出現水腫，病理無明顯改變。

鑒定意見：因患者曾遭受嚴重交通事故，導致脊髓受損，此次治療與本次外傷無直接聯系，不予進行脊髓損傷判定。

2 討 論

脊髓損傷主要是由各種暴力因素作用，導致脊髓出現不同長度的損傷。其中包括直接性暴力和間接性暴力，脊髓出現損傷后將出現相應臨床表現的一系列疾病[2]。從病理上講，脊髓損傷多是因為脊椎骨折后，椎體移動或髓骨片突入椎管內，使脊椎和椎神經受壓，產生不同長度的損傷表現，多見于交通事故、摔傷、跌傷、墜落傷等。脊髓損傷患者主要臨床表現為：①運動功能障礙，四肢無法正常進行活動；②感覺功能障礙，深、淺及本體感覺減退或缺失；③呼吸功能障礙，排痰困難、呼吸肌麻痹、無力等；④排便功能障礙，膀胱功能、直腸功能障礙，造成尿失禁或尿潴留；⑤直腸功能障礙，排便困難，大便失禁；⑥心理情感障礙，出現焦慮、抑郁等負面情緒[3]。

由于脊髓損傷的傷殘評定難度較大，因此需進行司法鑒定[4-6]。司法鑒定主要依據患者病史、生命體征檢查、CT、MRI檢查，顯示患者脊髓病變部位及損傷情況，進行脊髓損傷傷殘鑒定。本文主要選取3種情況下，出現脊髓損傷患者。

交通事故導致脊髓損傷，法醫對被鑒定人提供的材料進行審核，顯示被鑒定人在騎非機動車時，與機動車發生碰撞，傷后送至醫院，檢查四肢肌力明顯衰退，導致脊髓損傷[7]。經醫院CT和MRI檢查后，顯示頸3椎體粉碎性骨折，椎管中出現較為明顯的骨性占位，頸3椎體左側橫突骨折。頸3水平顯示脊髓信號增高，頸3/4椎間盤后突出、硬膜囊受到壓迫。說明頸3椎體粉碎性骨折（骨性占位），頸3椎體左側橫突骨折，脊髓損傷與本次交通事故存在因果關系。在對被鑒定人檢查時，再一次行CT、MRI檢查，顯示被鑒定人頸椎內固定術后改變，頸髓損傷有所改善。根據其損傷時間、臨床癥狀、影像學資料，結合本所檢驗所見，認定其損傷及后遺癥與本次交通事故存在直接因果關系。

意外傷害導致脊髓損傷，法醫對被鑒定人提供的材料進行審核，被鑒定人在路上行走過程中突然摔倒在地面上，導致脊髓損傷。入院后，經CT、MRI檢查，顯示脊髓軟組織出現明顯腫脹，軟組織受損，屬于頸椎拉傷。再一次進行生命體征及病情狀況檢查，外傷與脊髓損傷臨床表現癥狀一致。且患者講訴，在摔倒前，有輕微脊髓損傷臨床癥狀。當時醫院MRI檢查，顯示脊髓韌帶部位發生輕微損傷。如本次外傷發生于健康個體，所發生的后果通常與目前情況一致，之前的自身疾病在本次外傷中起到了一定的促進和輔助作用，本次外傷在現存結果中起到主要作用。

外部重創導致脊髓損傷，法醫對被鑒定人提供的材料進行審核，被鑒定人與其他人發生爭執后，其他人拳腳擊打患者，導致患者出演較為嚴重的頸部、腰部、頭部損傷。送至醫院過程中，患者意識清醒，四肢可正?；顒印＝汣T、MRI檢查，出現椎間盤突出、椎管有變狹窄趨勢，脊椎軟組織未發生損害。但是該被鑒定人有交通事故史，交通事故中致使被鑒定人雙下肢行走異常，再經過本次外傷，導致病情加劇。說明本次外傷與脊髓損傷無直接聯系，不予進行脊髓損傷鑒定。

綜上所述，脊髓損傷主要是由外力作用下，導致脊髓功能障礙和病理改變，導致被鑒定人四肢肌力有所改變。在鑒定案件時，首先需明確是否存在損傷基礎，CT、MRI檢查外傷為主，臨床表現是否與損傷相一致，明確因果關系，結合法醫檢驗所見，對被鑒定人的實際損傷情況作出認定，作出符合傷情的鑒定結論。