1例半夏附子配伍治療消渴病合并感冒患者的病例分析

林麗蓉，蘇芬麗*

（1.南方醫科大學附屬小欖醫院藥劑科，廣東 中山 528415；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院藥學部，廣東 廣州 510405）

《中華人民共和國藥典》指出：附子不宜與半夏同用。對此歷代醫家有不同觀點，半夏、附子配伍使用仍存有爭議，現分享1例半夏附子配伍治療消渴病合并感冒患者治療分析，并提出臨床藥師的監護建議。

1 臨床資料

患者，63歲女性，因“口干多飲多尿10余年伴咳嗽1天”于2019.06.11入院診治。

現病史：“2型糖尿病”病史10年余，予二甲雙胍、維格列汀、格列美脲聯合降糖，血糖控制可。昨日無明顯誘因下出現咳嗽、咳痰，未能自行緩解，為了進一步診療，由門診以“2型糖尿病”收入內分泌科。

體格檢查：T36.6℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 162/95 mmHg，精神可，咽部粘膜未見異常，扁桃體無腫大，心、肺、腹部查體無異常，雙下肢無浮腫，雙足背動脈搏動正常。

中醫四診：望診：神清，精神可，舌淡，苔薄白。聞診：語音清晰，對答切題，無呃逆、噯氣、哮鳴、咳嗽、呻吟等異常聲音，無爛蘋果樣氣味。問診：口干、多飲、多尿、痰白、夾泡沫，伴有視物模糊，頭暈、乏力，偶覺胸悶心慌，眠差易醒，醒后難復寐。切診：癥瘕積聚，雙下肢無浮腫，脈沉。

輔助檢查：HbA1c 8.1%；糖耐量試驗（空腹-餐后0.5 h-1 h-2 h-3 h）：10.57-12.38-16.81-19.52-20.90 mmol/L；C肽釋放測定（空腹-餐后0.5 h-1 h-2 h-3 h）：4.75-4.73-6.17-8.54-9.94 ng/mL；胰島素釋放測定（空腹-餐后0.5 h-1 h-2 h-3 h）：25.56-21.95-38.29-55.29-70.93 μIU/mL；胃鏡示十二指腸球部潰瘍（S2期）、慢性淺表性胃炎；骨密度檢測示骨質疏松；血、尿、心臟彩超等指標正常。

臨床診斷：中醫診斷：消渴病 少陰陽虛寒濕證；西醫診斷：（1）2型糖尿病，2型糖尿病性周圍神經病；（2）高血壓3級（極高危組）；（3）骨質疏松癥；（4）十二指腸潰瘍（球部，S2期）；（5）急性上呼吸道感染；（6）慢性淺表性胃炎；（7）結節性甲狀腺腫（左側）；（8）脂肪肝（輕度）。

治療過程：①西藥治療：入院后予止咳祛痰治療，同時予降糖、調脂、補鈣、護胃對癥支持治療；②中藥治療：中醫辨證為“少陰陽虛寒濕證”，以“溫補元陽，散寒除濕”為治法，入院第2天予四逆湯合附子湯加味方，處方：淡附片15 g（先煎）、干姜10 g、赤芍15 g、茯苓20 g、紅參片15 g（另燉）、白術15 g、麻黃10 g、黃芪30 g、桂枝10 g、法半夏15 g、五味子10 g、炙甘草10 g，共1劑（2019.06.12），日一劑，飯后溫服。入院第3天，患者咳嗽咳痰癥狀未見緩解，咳白色泡沫痰，舌淡苔白，左脈沉，右脈弦，考慮痰飲停滯，在原方基礎上去黃芪、五味子，法半夏改用生半夏，加用陳皮燥濕化痰，細辛溫肺化飲，荊芥、防風散寒解表，處方：淡附片15 g（先煎）、干姜10 g、麻黃10 g、茯苓20 g、白芍15 g、桂枝10 g、紅參片10 g（另燉）、生半夏10 g（先煎）、白術15 g、荊芥穗10 g、細辛10 g、蒸陳皮10 g、防風10 g、炙甘草10 g，共1劑（2019.06.13），日一劑，飯后溫服，共7劑（2019.06.14-2019.06.20），日一劑，飯后溫服。入院第10天，患者夜寐差，無咳嗽咳痰，舌淡、苔白、脈沉，考慮陽氣虧虛導致心陽不足，心主神志，心陽不足，則夜寐差，故予附子湯合龍骨、牡蠣、磁石、珍珠母鎮心安神，處方：淡附片15 g（先煎）、茯苓30 g、桂枝15 g、干姜15 g、人參片10 g（另燉）、酒萸肉15 g、炒酸棗仁30 g、龍骨30 g（先煎）、牡蠣30 g（先煎）、珍珠母30 g（先煎）、煅磁石30 g（先煎），共3劑（2019.06.21-2019.06.23），日一劑，飯后溫服。2019.06.23，患者癥狀好轉出院。

2 分析與討論

2.1 患者中醫藥治療過程中存在的問題

通過辨病辨證，入院后方以四逆湯合附子湯加味，方中使用淡附片15g、法半夏15g，而附子半夏配伍，屬中藥配伍“十八反”，患者服用1劑后，因咳嗽咳痰癥狀未見緩解，醫生將法半夏改為生半夏10g內服。多作為外用的生半夏能否內服，且與附子配伍，安全性如何保障是臨床藥師在治療過程中面臨的問題。

《本經逢原》中首次提出附子和半夏相反[3]。我國《藥典》指出附子和半夏為配伍禁忌。十八反同方配伍的現象屢見不鮮。附子半夏配伍較多[4]，如《金匱要略》中的附子粳米湯等；吳佩衡用附子與半夏配伍治療脾腎陽虛寒濕痰飲之肺系病。姜春華等曾撰文駁斥半夏反附子之說[5]。

綜合古籍及文獻分析[6]生半夏的內服，附子、半夏配伍使用并不屬于絕對禁忌。患者病機屬“少陰陽虛寒濕證”，入院后當治以“溫補元陽，散寒除濕”，方以四逆湯合附子湯加味。但患者服藥后癥狀未改善，舌淡苔白，左脈沉，右脈弦，考慮痰飲停滯，在原方基礎上將法半夏改用生半夏，加強燥濕化痰之功效；方中附子大辛大熱，既能蕩去群陰，以利浮散之陽回，又可溫補先天少陰之元陽，干姜和細辛配伍共起溫肺化飲之功效，白術、茯苓固后天之本，荊芥與防風祛風散寒，桂枝與麻黃解表，生半夏、陳皮加強燥濕化痰，白芍斂陰，防止發散太過，紅參可補五臟之陰，炙甘草溫暖脾土，調和諸藥，共奏溫陽扶正，散寒驅邪之效。用藥期間患者未見有心律失常、舌手足麻木、嘔吐及昏迷等中毒癥狀，咳嗽咳痰癥狀明顯改善。服用7劑后，患者無咳嗽咳痰，夜寐差，考慮陽氣虧虛導致心陽不足所致夜寐差，故中藥方劑改用附子湯合龍骨、牡蠣、磁石、珍珠母鎮心安神。2019.06.23，患者病情好轉出院。

3 總結與建議

本文就生半夏配伍附子治療消渴病合并感冒患者進行分析，可見療效佳且未見有不良反應的發生。在臨床使用中，臨床藥師需做好用藥監護，保障用藥安全，確保用藥療效。