在1例腹腔鏡下根治性膀胱全切結腸原位膀胱術護理體會

潘繼紅，畢默佳*

（西安航天總醫院泌尿外科，陜西 西安 710100）

膀胱癌是泌尿系統最常見的腫瘤之一，全球每年約有30萬新發病例，據泌尿系腫瘤第1位，多發于50～70歲男性，臨床目前最常見肌層浸潤性膀胱癌，占膀胱癌的15%～25%，臨床表現以血尿、膀胱刺激癥狀、下尿路癥狀等為主，嚴重影響患者生活質量[1]。最有效的方法是行根治性膀胱全切術及尿流改道術，最常見的尿流改道方法有回腸膀胱術和乙狀結腸代膀胱術。 本院泌尿外科2019年3月8日收治1例膀胱癌患者，完善檢查其相關檢查，患者于2019年3月13日在全麻下行“腹腔鏡下根治性膀胱切除術+結腸原位膀胱術”，通過我們整個護理團隊的精心護理，患者順利康復出院，現報道如下。

1 病例介紹

（1）患者，XXX，男，62歲，主訴“間斷性肉眼血尿10天”。入院查體：生命體征平穩，發育正常，營養中等，神志清楚，精神尚可，正常面容，步入病房，自主體位，查體合作。專科情況雙腎區未及明顯叩擊痛，雙輸尿管行徑未及明顯壓痛或叩擊痛，恥骨上膀胱區未及明顯壓痛或包塊。尿道外口無紅腫及分泌物。

（2）患者于2019-3-13日10：00在全麻下行“腹腔鏡下根治性膀胱切除術+結腸原位膀胱術”。手術順利，于20：50轉入ICU治療，于患者2019-3-14日17：32由ICU轉入我科，患者神志清、精神差，生命體征平穩。傷口敷料干燥固定好，留置尿管通暢固定好，尿色淡紅，盆腔引流管及肛管均通暢固定好，引出少量暗紅色血性液，留置胃管通暢固定好，引流出少量草綠色胃內容物，分別3月19日拔除留置尿管、3月21日拔除肛管、3月28日拔除盆腔引流管，拔管后患者無不適等癥狀，于4月2日順利康復出院。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 完善術前相關檢查

①化驗：三大常規、生化、免疫等。②頸部及心臟彩超。③心電圖、DR、肝膽胰脾及泌尿系彩超等。④CT、盆腔MR（增強）。

2.1.2 術前一般護理

指導及訓練患者床上解大小便，做深呼吸等預防術后肺部感染，提肛肌的方法，術區皮膚準備、禁食水、術中備血，告知患者戒煙戒酒、預防感冒等，積極充分做好術前準備。

2.1.3 心理護理

此類患者因擔心疾病手術效果和預后等多方面均會產生恐懼、焦慮等不良心理［2］。護士于患者交談時要有足夠耐心、責任心，取得患者信任，使患者愿意表達內心對本次手術擔心及顧慮，同時護士主動與患者親屬進行交談，了解到親屬對患者身體狀態、手術過程、術后效果等擔憂后，協同主管醫生認真講解疾病相關知識，手術大致過程，術后引起相關并發癥，讓患者在其心理承受能力范圍內充分了解病情，緩解焦慮與恐懼心理，以積極心態迎接手術治療和術后康復［3］。

2.1.4 腸道準備

此類手術要經過腸道，腸道準備尤為重要，腸道準備不充分，會導致術后感染、傷口延遲愈合及其他相關并發癥。遵醫囑術前5d指導患者進無渣流食，口服腸道抗菌素：甲硝唑片0.4g2/日，硫酸慶大霉素8萬U2/日。術前3 d行清潔灌腸，密切觀察觀察效果，直至無大便排出，排出液顏色清亮為止。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察

①密切觀察生命體征，術后3 d內嚴密監測體溫變化，每4～6小時監測1次體溫，若體溫在38.5℃以內逐漸能下降到正常，此情況屬正常，由于機體對外來侵襲損傷的防御反應，若體溫持續高熱不退，應及時檢查血常規，有無感染。②止血、抑酸、化痰、抗感染、營養心肌、改善心肌細胞代謝、維持水電解質酸堿平衡綜合治療。③觀察傷口敷料情況，傷口滲液，敷料潮濕后應及時更換。

2.2.2 飲食

患者術后留置胃管時間較長，腹脹癥狀明顯，不宜過早進食，待拔除胃管后，肛門排氣后，可少量多次進無脂流食，進食后無不適逐漸過渡為半流質、普食，囑其患者多飲水，飲水量約達2000～3000 ml，起到內沖洗及稀釋尿液目的。

2.2.3 引流管及臥床舒適度

①由于術后引流管較多，應保持給管路通暢，妥善固定、定時擠捏、防止打折、扭曲、引流袋放置位置合適、密切觀察引流液的顏色、性質及量。②全麻術后患者應去枕平臥6 h，6 h后應給予半臥位，使引流局限化，利于引流。術后臥床休息，避免過早下床引起吻合口瘺等，臥床時間一般為8～10 d。③術后患者因傷口疼痛，活動受限，患者不能自主翻身，為預防其并發癥，護士協助患者翻身，背后墊靠墊，鼓勵患者進行床上活動，堅持做踝泵運動、深呼吸等，并鼓勵患者適時下床活動，減輕較長時間臥床帶來的不適感。

2.2.4 并發癥觀察及護理

①吻合口漏尿 縫合輸尿管再植創面不仔細，術后指導患者臥床休息8～10 d密切觀察腹部情況，盆腔引流液的顏色、量、性質等變化。②高血氯性酸中毒，其中30%～48.5%是由于輸尿管結腸吻合后，腸道再吸收尿中的氯離子、銨離子、氫離子等并再由腎臟排出，使腎臟排酸負擔加重，導致腎小管去酸功能減弱，造成堿基的消耗和水電解質紊亂，定期復查腎功能、離子等。每日保持足夠飲水量。

2.2.5 心理護理

膀胱全切結腸原位膀胱術后，患者的排尿方式的改變，特別是男性患者，蹲式排尿及排尿控制能力的下降，甚至尿失禁，會嚴重影響到患者生活質量，從而產生悲觀情緒。護士應當要有足夠的耐心幫助患者建立起戰勝疾病的信心和勇氣。向患者提供積極向上、正能量的視頻及書籍以增加患者信心，增加對疾病的認知，加強自我鍛煉是可以戰勝的。

2.2.6 結腸原位膀胱功能訓練

由于膀胱容量變小，肛管拔除后小便次數明顯增多，每次尿量較少，排尿頻繁，從而增加患者的痛苦。在拔管前為了避免以上類似情況的發生，指導及協助患者定時夾管放尿，不斷充盈膀胱，增加膀胱容量，期初為2 h放尿1次，之后逐漸增加到3～4 h放尿1次。不斷堅持做提肛肌的鍛煉（吸氣時收縮肛門，保持3～5 s，自然放松，重復此動作，每次0.5 h，每日約3～5次）。

3 討 論

根治性膀胱切除術是治療肌層浸潤性膀胱癌最有效的手段，目前來講根治性膀胱切除術+結腸原位膀胱術與根治性膀胱切除術+回腸代膀胱術相比較而言，前者是較為理想的膀胱替代手術方式，患者也不用過多為佩戴造口袋而煩惱，預防了尿液反流、逆行感染，腸乳頭狹窄等一系列并發癥。患者通過自身功能鍛煉，能有效提高患者的生活質量。1例重大手術的成功，圍手術期的護理非常重要，從而也離不了強大的護理團隊。為了保證患者術后長遠并發癥的出現，護士因定期隨訪，加強出院后的健康指導，按時復診的重要性。