宮內外復合妊娠21例的護理分析

摘要：目的：提高宮內外復合妊娠（HP）的診治水平。方法：對浙江大學醫學院附屬婦產科醫院2017年7月～2018年8月收治的21例HP患者的臨床資料進行回顧性分析。結果：13例行腹腔鏡治療的患者中，其中6例目前繼續妊娠中，4例已足月分娩;4例行開腹手術，其中1例目前繼續妊娠;3例住院觀察后包塊變小或考慮黃體予出院，其中2例已足月分娩，1例目前繼續妊娠中;1例行經陰道異位妊娠減滅術+局部MTX注射術，目前繼續妊娠中。結論：臨床對停經后有腹痛、陰道流血、尿HCG陽性的患者，尤其是使用促排卵藥物及體外受精一胚胎移植術后的患者應特別注意HP的發生，陰道B超檢查有助于HP的診斷。HP一旦確診，病人一般情況良好，應立即手術治療;術后注意保胎治療，可獲得較好的妊娠結局。

關鍵詞：宮內外復合妊娠;宮外孕破裂;腹腔鏡手術

HP是指宮腔內妊娠（IUP）與異位妊娠（EP）同時存在的一種病理妊娠性疾病，自然發生率為1/15000～1/30000[1]。。20世紀70年代以前HP是一種罕見的疾病，第一例復合妊娠由Duverney于1708年在尸檢中發現并報道。最近幾十年來，臨床中盆腔炎的患病率不斷增加，不潔性生活史、人流術、以剖宮產為主的盆腔手術日益增多，尤其是促排卵藥物、輔助生育技術的開展，臨床中復合妊娠的發生率不斷增加。當前，復合妊娠已成為一種并不罕見的病理性妊娠。在1989年，美國生殖協會已發現體外受精-胚胎移植術后的復合妊娠發生率約0.59%[2]。宮內外妊娠的早期診斷、及時治療護理有利于防止不良的預后。2015年7月～2016年8月，我們共收治HP患者21例。現對其臨床資料進行回顧性分析。

1?資料分析

21例患者中自然妊娠2例，使用促排卵藥物和試管妊娠19例。孕次0～5次。有異位妊娠史9例，有輸卵管、盆腔機械損傷及炎癥的19例。21例HP患者中，6例足月妊娠分娩，無一例新生兒畸形;8例繼續妊娠中，目前常規產檢無異常;7例終止妊娠。停經時間42～73天：有腹痛病史9例，陰道流血病史11例，失血性休克3例。無不適主訴，常規B超檢查發現的有5例，其中3例已足月分娩，1例繼續妊娠中。13例行腹腔鏡手術，其中6例目前繼續妊娠中，4例已足月分娩;4例行開腹手術，其中1例目前繼續妊娠;3例住院觀察后包塊變小或考慮黃體予出院，其中2例已足月分娩，1例目前繼續妊娠中;1例行經陰道異位妊娠減滅術+局部MTX注射術，目前繼續妊娠中。

2?討論

2.1 早期識別診斷

臨床中，典型HP的癥狀主要包括：腹痛、附件包塊、腹膜刺激征、子宮增大。但有資料顯示，大約有54%的復合妊娠患者并不存在早期癥狀[4]，且無特異性表現。HP的早期診斷較為困難，尤其 B 超檢查提示宮內有孕囊后， 更易忽視宮外孕的診斷，以致于延誤診斷，甚至導致患者宮內胎兒停育、腹腔內大量出血等，因此早期診斷對于HP患者而言十分重要。對自然受孕患者，本院一般在停經50天左右進行陰道B超檢查;對體外受精一胚胎移植術后患者，一般在其妊娠 4 ～6周行陰道B超檢查。在確診宮內妊娠的同時，仔細查看患者的雙側附件區，如超聲顯示出宮旁異常聲像時，不能只考慮誘發排卵所致的卵巢增大或黃體囊腫等，更應想到HP的可能。21例HP患者中，5例是常規B超檢查發現的，及時住院處理后，4例宮內孕囊存活，并有3例已足月分娩。

即使宮內妊娠已確認，仍應警惕患者發生的相關臨床癥狀。對有輕度腹痛和（或）少量陰道出血的患者，不能只當先兆流產來處理。若行B超檢查后未發現宮外孕，應囑其休息、定期復查、陰道出血增多和（或）腹痛加劇隨診，尤其是對促排卵和移植的患者。22例HP患者中，輕度腹痛和（或）少量陰道出血的有16例，其中8例陰道出血或腹痛有4～24天，早期B超未做出宮外孕，定期門診隨訪和注意腹痛陰道出血情況后，預后都良好。對有嚴重臨床表現的，如劇烈腹痛腹脹，陰道出血多，惡心嘔吐腹瀉，甚至面色蒼白、出冷汗、暈厥的患者，急診醫護人員更應加以重視，特別是對移植后的患者出現上訴表現，不能只當成卵巢過度刺激綜合征來看待。22例HP患者中，1例患者同時出現卵巢過度刺激綜合征和宮外孕破裂，當時誤當成卵巢過度刺激綜合征來看待，未引起足夠重視，直到B超提示宮外孕破裂。最終急診腹腔鏡下行右側間質部輸卵管切除伴輸卵管妊娠去除術，右側下官角部分切除術，局部MIX注射術，B超引導下人流術。術中見盆腔內血性液體及血凝塊約4600ml。高度重視、及時診斷治療對減少復合妊娠患者不良結局尤為重要。

若有患者在人工流產前有性生活史，需警惕異期復孕的發生，盡可能早發現、早診斷、早處理。通常宮內妊娠的超聲診斷較宮外妊娠提前約1周，聲像圖亦較宮外孕容易顯示[3]。人工流產后，若患者早孕反應持續存在，或是伴隨日漸加重的下腹痛，抑或陰道持續少量出血、血量漸增，即使其手術時已吸出絨毛組織，也應及時復查其血HCG、超聲，以排除宮外孕。此外，仍需要增強對患者進行預防保健知識的宣導，做好隨訪，確保發生異常及時就診，以免延誤病情。22例HP患者中，1例患者門診刮宮后14天，持續陰道出血來院B超發現宮外孕，行腹腔鏡檢查。

2.2 急救護理

休克臥位，盡量不要搬動患者，注意保暖，防止嘔吐物吸人氣管。面罩或鼻導管吸氧。流量3～4 L/min，根據病情隨時調整濃度，注意觀察有無嗆咳，呼吸困難等不適癥狀。迅速建立2條以上靜脈通路，采用18G靜脈留置針，確保靜脈通暢。遵醫囑輸液、配血輸血，短時間內補充血容量，糾正休克。注意穿刺前取下首飾、活動性義齒、隱形眼鏡等交家屬妥善保管，更換手術服。

協助抽血，關注急診化驗結果。持續心電監護，監測生命體征，觀察神志、精神狀態、瞳孔變化，皮膚溫度、色澤及末梢循環情況。準確記錄危重護理記錄單。做好術前準備，留置導尿，記錄出入量，注意尿色、尿量。備皮。如若化妝者，協助患者卸妝，以免掩蓋病情，延誤搶救時機，危及患者生命。轉送前再次評估病情，專人妥善轉運，與手術室做好交接。

2.3治療

目前，臨床公認以終止宮外妊娠并保護宮內胚胎，最大程度保留患者生育功能作為復合妊娠的治療目的。治療措施主要包括保守治療以及外科手術治療（例如開服手術、腹腔鏡下手術等），保守治療是在陰道超聲引導之下，由陰道進行宮外孕囊穿刺，然后注射氯化鉀等殺胚藥物的方式[6]。22例HP患者中有1例是采取保守治療，且獲得了宮內繼續妊娠。有我國一項相關研究中顯示[7]，復合妊娠患者經手術治療后的繼續妊娠率約83.33%，可能說明開腹手術、腹腔鏡手術都對宮內活胎無明顯影響。22例PH患者中，手術治療后繼續妊娠率約為65%。開腹手術更為適用于血流動力學指標不穩定的患者中，不僅能在緊急情況下有效保護患者宮內孕囊，還有利于確保患者的性命安全;對于病情穩定的患者通常采用腹腔鏡術式。和傳統的開腹手術相比，腹腔鏡這一微創術式的優點就是術后康復快，患者感染風險更低，且具有一定的診斷作用[8]。此外，腹腔鏡的應用還能減少復合妊娠患者子宮激惹，有效避免了子宮暴露在空氣中，降低了對子宮的影響，降低了宮內胚胎自然流產率。隨著人們對腹腔鏡研究的深入，該技術日趨成熟，醫師操作更為熟練，手術時間較前也顯著縮短，臨床應用愈加廣泛。有文獻建議，在對生命體征不穩定的患者進行休克糾正時，也可立即采取腹腔鏡手術及時處理異位妊娠灶[9]。22例HP患者中就有1例宮外孕破裂和重度卵巢過度刺激綜合征，在積極糾正休克的同時行急診腹腔鏡手術處理，但因內出血多（4600ml）宮內孕未保住。

2.4術后宮內胎兒監護

術后應用黃體酮、硫酸鎂、補佳樂等進行保胎治療。保胎過程中，定期查B超，監測宮內胚胎發育情況;囑患者注意臥床休息3～5 d，以免引發宮縮，并給予氧氣吸入，2次/d，30 min/次，以預防宮內缺氧[5];注意異常陰道流血及腹痛情況，必要時保留會陰墊，預防流產的發生;出院后轉至高危門診繼續隨診。

出院后注意休息、適當活動;飲食應多樣化，進食高熱量、高蛋白、高維生素的食物，保持大便通暢;繼續應用激素支持和保胎藥物治療直至3個月;如有腹痛、腹脹、腰酸及陰道出血等情況隨時就診。出院1周后B超復查以了解宮內胎兒發育情況。如胎兒發育良好，定期產檢。

3?小結

宮內外復合妊娠是一種罕見的病理性妊娠，但近年來尤其是隨著促排卵藥物的使用和輔助生殖技術的廣泛開展，其發病率逐年上升。而宮內外復合妊娠的早期診斷較為困難，常常延誤診斷致患者腹腔內大量出血、宮內胎兒停育。一旦發生破裂，可危及母體及宮內胎兒的生命，做到早發現、早診斷、早治療、早護理，可減少孕婦大出血的機率，同時增加子宮內胎兒存活的幾率。

參考文獻

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作者簡介：王芳（1990-），性別：女，民族：漢族，籍貫：浙江溫嶺，單位：浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，學歷：本科，職稱：護師，研究方向：婦產科護理.