椎間盤鏡與椎板開窗髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥對療效、JOA評分及并發癥的影響

陳江民 孫超 徐希彥 丁洪艷 秦川

[摘要] 目的 觀察椎間盤鏡與椎板開窗髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥對療效、JOA評分及并發癥的影響。 方法 隨機選擇2019年1～12月來我院進行腰椎間盤突出癥治療患者90例，使用隨機數字表將患者分為觀察組和對照組，各45例。對照組患者給予椎板開窗髓核摘除術。觀察組患者給予椎間盤鏡行手術治療。隨訪6個月，比較兩組患者臨床療效、JOA評分及術后并發癥發生率。 結果 觀察組患者治療總有效率為93.33%，高于對照組的88.89%，但差異無統計學意義（P>0.05）。治療后6個月，兩組患者JOA評分均有所提升，但觀察組評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后并發癥發生率（4.44%）明顯低于對照組的17.78%，差異有統計學意義（χ2=4.050，P=0.044）。 結論 兩種術式臨床療效相當，但是椎間盤鏡術患者術后神經恢復更好，同時術后并發癥更低，也更為安全。

[關鍵詞] 椎間盤鏡;椎板開窗髓核摘除術;腰間盤突出癥;JOA評分

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）22-0085-03

Impacts of microendoscopic discectomy and open-window discectomy on the efficacy，JOA score and complications of lumbar disc herniation

CHEN Jiangmin? ?SUN Chao? ?XU Xiyan? ?DING Hongyan? ?QIN Chuan

Orthopedics Department，Chongqing Renji Hospital Affiliated to University of Chinese Academy of Sciences（the Fifth Peoples Hospital of Chongqing），Chongqing? ?400062，China

[Abstract] Objective To observe the impacts of microendoscopic discectomy and open-window discectomy on the efficacy，JOA score and complications of lumbar disc herniation. Methods 90 patients with lumbar disc herniation admitted tissue our hospital for treatment from January to December 2019 were randomly selected and divided into the observation group（n=45） and the control group（n=45） by random number table method. Patients in the control group were treated with the open-window discectomy，while patients in the observation group were treated with? microendoscopic discectomy. After 6-month following-up，the clinical efficacy， JOA score and incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Results The total efficacy rate of the observation group was 93.33%，higher than 88.89% in the control group. However， there was no statistically significant difference between the two groups （P>0.05）. Six months after treatment， the JOA scores of the two groups both increased， but the scores of the observation group were significantly higher than those of the control group，with statistically significant difference（P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group（4.44%） was significantly lower than that in the control group（17.78%）， with statistically significant difference（χ2=4.050， P=0.044）. Conclusion The clinical efficacies of the two operation types are equivalent，but the postoperative neurological recovery of patients undergoing microendoscopic discectomy is better，and the incidence of postoperative complications are lower，which is safer.

[Key words] Intervertebral disc endoscope; Open-window discectomy; Lumbar disc herniation; JOA score

腰椎間盤突出癥是臨床常見的骨科疾病，患者以不同程度的腰腿疼痛為主要臨床癥狀[1]。有數據顯示我國60歲以上的人口中46.8%患有不同程度的腰椎間盤突出癥。近年來該疾病患病人群呈現年輕化的特點，因此對腰椎間盤突出癥的治療成為臨床研究的課題。雖然保守治療是首選治療方案，但是對于部分嚴重患者必須要進行手術治療。椎板開窗髓核摘除術是傳統的手術方案，對患者損傷較大、并發癥較多[2]。近年來椎間盤鏡的應用為腰椎間盤突出癥的手術治療提供了新的途徑[3]。本研究旨在觀察兩種術式對患者預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1～12月來我院治療腰椎間盤突出癥患者90例進行臨床研究。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組45例。觀察組男31例，女14例，年齡42～74歲，平均（53.18±7.26）歲，病變部位L1/2 1例，L2/3 1例，L3/4 1例，L4/5 25例，L5/S1 17例;病程3個月～4年，平均（0.94±0.37）年。對照組男29例，女16例，年齡40～76歲，平均（54.79±7.51）歲，病變部位L1/2 1例，L2/3 1例，L3/4 1例，L4/5 24例，L5/S1 18例;病程2個月～4年，平均（1.02±0.41）年。兩組患者性別、年齡、病程、病變部位比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均對本次研究知情同意。

納入標準[4]：（1）經CT、MRI等影像學檢查確定診斷者;（2）病例資料完整者;（3）對本次研究知情同意者。

排除標準[5]：（1）既往有腰椎手術史、外傷史者;（2）腰椎畸形者;（3）有腰椎結核病史者;（4）未控制的高血壓、糖尿病、血液疾病者;（5）合并其他手術禁忌證者。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 給予椎板開窗髓核摘除術。患者俯臥位，全身麻醉。采用后路正中切口，將上下椎板和關節突關節充分暴露，咬除部分椎板，或者使用磨鉆將椎板裂隙磨出約1 cm×1.5 cm間隙進行開窗，暴露出突出的椎間盤組織，使用髓核鉗將突出的髓核組織及椎間盤內殘留的變性髓核組織摘除，充分止血，留置引流管，切口逐層縫合。

1.2.2 觀察組? 給予椎間盤鏡行手術治療。患者常規取俯臥位，采用局部麻醉，選擇棘突旁開10～14 cm處為穿刺點，18G的穿刺針通過局麻通道穿刺進入椎間隙。然后使用亞甲藍與碘海醇行椎間盤造影，按步驟對工作通道進行擴張，直至發現藍染的突出髓核組織，使用椎間孔鏡和髓核鉗摘除突出的髓核組織。使用雙極射頻消融術成形纖維環，術畢確認神經根得到徹底松解，清洗術區，結束手術。

1.3觀察指標

隨訪6個月，比較兩組患者臨床療效、JOA評分以及術后并發癥發生率。

1.3.1 日本骨科協會評估治療（JOA）評分[6]? 主要包括主觀癥狀、臨床體征、日常活動受限、膀胱功能共計4大項，16條目，評分為0～29分，分數越高則功能越好。

1.3.2 臨床療效? 通過JOA評分進行評價。治愈：治療后評分改善率為100%;顯效：改善率>60%;有效：改善率25%～60%;無效：改善率<25%。治療后評分改善率=（治療后評分-治療前評分）/治療前評分×100%。總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS19.0統計學軟件進行相關數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用 t 檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

隨訪6個月，觀察組患者治療總有效率為93.33%，高于對照組的88.89%，但差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組患者治療前后JOA評分比較

兩組患者治療前JOA評分無明顯差異（P>0.05）;治療后6個月，兩組患者JOA評分均有所提升，但觀察組評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療后并發癥情況比較

觀察組術后并發癥發生率為4.44%，明顯低于對照組的17.78%，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

腰椎間盤突出癥是臨床常見的骨科疾病，通常是由于髓核、纖維環、軟骨板發生退行性改變以后，在外力的作用下纖維環發生破裂，髓核從破裂部位脫出進入椎管，刺激相鄰的脊神經根所導致的一系列臨床癥狀[7-8]。患者出現不同程度的腰腿疼痛，嚴重時患者會出現雙下肢不完全性癱瘓，甚至大小便失禁，是一種嚴重影響患者身體健康和生存質量的疾病。對于腰椎間盤突出癥的治療，可分為保守治療和手術治療兩種，但是對于癥狀嚴重，系統治療不見療效的患者，手術治療就成為必要的治療方法[9-10]。

椎板開窗髓核摘除術是最常應用于臨床的治療椎間盤突出癥的開放性手術方式，該術式將突出的椎間盤摘除，從而達到解除硬膜囊和神經根壓迫的目的[11-13]。但是該手術中剝離椎旁肌肉的操作會影響脊柱后路的供血，損傷細小神經分支，因此部分患者療效不理想，甚至出現腰背疼痛等并發癥。

椎間盤鏡下髓核摘除術是近年來應用于臨床的術式。椎間盤鏡是一個配備有燈光的管子，能夠從患者身體的側方或側后方進入椎間孔，直接在安全工作三角區內實施手術[14-15]。內窺鏡可以將患者體內的解剖結構直接顯示于顯示器上，操作者能夠清楚的看到神經根、髓核等組織以及增生的骨組織，然后通過微創器械在鏡下摘除髓核，修復破壞的纖維環。與傳統術式相比，該術式不需要外行切口，也不需要剝離附著于棘突的肌肉，因此減少了對血管、神經的損傷[16]。術后也不需要留置引流管，因此減少了術后恢復時間和恢復期患者的痛苦，減少了遠期并發癥的發生。

本次研究表明，隨訪6個月，觀察組患者總有效率為93.33%，高于對照組的88.89%，但差異無統計學意義（P>0.05），說明椎間盤鏡與傳統的椎板開窗術相比療效同樣可靠。但是從術后神經功能恢復和術后并發癥的發生率來看，兩組患者治療前JOA評分比較無明顯差異（P>0.05），治療后6個月兩組患者JOA評分均有所提升，但觀察組評分明顯高于對照組，并發癥發生率更低，觀察組發生2例術后并發癥，發生率為4.44%，均為術后相關神經支配區域出現燒灼、麻木、疼痛等感覺，經過營養神經治療后癥狀消失。對照組發生8例，發生率為17.78%，其中術區滲血2例，術后出現腰背疼痛6例，考慮為術中剝離脊柱旁肌肉，造成局部血管神經損傷。所有患者均無神經根損傷，經對癥治療后患者并發癥均消失。說明有較好的遠期療效，與傳統椎板開窗髓核摘除術相比，能夠更好的恢復患者的腰部功能。患者術后并發癥少說明該術式安全性也更高，這與術中對患者損傷較小，減少了對病變周圍肌肉、神經等相關組織的損傷等因素密切相關。

綜上所述，兩種術式臨床療效相當，但是椎間盤鏡術患者術后神經恢復更好，同時術后并發癥更低，也更為安全。但是在臨床操作中對醫生的要求也更高，需要術者熟悉病變區域生理和病理結構，熟練掌握椎間盤鏡的使用，才能得到理想的效果。

[參考文獻]

[1] 張西峰，張琳. 脊柱內鏡技術的歷史、現狀與發展[J]. 中國疼痛醫學雜志，2015，21（2）：81-85.

[2] 張之棟，杜怡斌，儲建軍. 經皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術與微創經椎間孔腰椎融合術治療LDH的前瞻性隨機對照研究[J]. 中國微創外科雜志，2015，15（7）：583-587.

[3] 崔為良，王萍，廖忠. 經皮椎間孔鏡治療LDH的療效分析及臨床體會[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2015，30（7）：748-749.

[4] 張翊，任忠明，張玉良，等. 經皮椎間盤鏡與傳統開窗髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥療效比較[J]. 臨床骨科雜志，2015，18（2）：163-166.

[5] 韓翠玲. 延續性康復護理對腰椎間盤突出癥患者術后Oswstry功能障礙指數及日本骨科協會評估治療分數評分的影響[J]. 實用醫技雜志，2018，25（8）：927-929.

[6] 孫兵，車曉明. 日本骨科協會評估治療（JOA評分）[J]. 中華神經外科雜志，2012，（6）：623.

[7] Wu JB，Ge BC，Wu DY，et al. Laminoscopy and intervertebral foramen treatment of lumbar disc herniation comparison[J].? Chinese Journal of Orthopedic Surgery，2016，21（7）：1972-1976.

[8] 翁琴婷，李建紅. 椎間盤鏡下髓核摘除術治療青壯年腰椎間盤突出癥圍術期護理[J]. 浙江臨床醫學，2017，19（6）：1164-1165.

[9] 雷夢君，曹瑾，胡瑾，等. 1 例 Disc-Fx 微創系統治療腰椎間盤突出癥的圍手術期護理[J]. 中日友好醫院學報，2017，31（3）：199.

[10] 張西峰，張琳. 脊柱內鏡技術的歷史現狀與發展[J]. 中國疼痛醫學雜志，2015，21（2）：81-85.

[11] 李樹文，銀和平，吳一民，等. 顯微內窺鏡下髓核摘除治療腰椎間盤突出癥術中并發癥原因分析及防治措施[J]. 中國骨傷，2013，26（3）：218-221.

[12] Liu? FP，Zhao? HW，Chen? HD，et al.? TESSYS? intervertebral? foramen treatment of lumbar disc herniation learning curve and experience[J]. Chinese Journal of Orthopedic Surgery，2016，3（5）：235-241.

[13] 杜航政，盧長巍. 內鏡下手術治療腰椎間盤突出癥的進展[J]. 醫學綜述，2018，24（7）：1430-1434.

[14] 湯勇智，王貴清，利洪藝，等. 經皮微創治療腰5/骶1椎間盤突出癥入路選擇[J]. 頸腰痛雜志，2016，37（1）：32-34.

[15] 杜航政. 椎間孔鏡與經Quadrant通道椎板間“小開窗”治療腰椎間盤突出癥近期臨床療效對比研究[D]. 右江民族醫學院，2018.

[16] 李茂，王博，楊群，等. 經椎板間入路完全內窺鏡下椎間盤摘除術與顯微內窺鏡下椎間盤摘除術治療 L5/S1 椎間盤突出癥的比較[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2014，24（5）：473-475.

（收稿日期：2020-04-26）