無抓持整塊縱隔淋巴結清掃技術在胸腔鏡肺癌根治手術中的應用

黃豪達 張志鋒 洪祎純 蔡南 黃加銘

[摘要] 目的 探討胸腔肺癌根治手術中，應用無抓持整塊縱隔淋巴結清掃技術的安全性、可行性及技術要點。方法 回顧性分析2017年6月—2019年6月在該院進行胸腔鏡下肺葉切除術貫續無抓持整塊縱隔淋巴結清掃的78例患者的臨床資料。男性51例，女性27例，平均年齡（60.5±6.8）歲。無抓持整塊清掃左側縱隔淋巴結33例，右側45例，對比兩組患者的手術時間、淋巴結清掃數目、引流管留置時間、引流量及住院時間。結果 全組78例患者均完成胸腔鏡肺葉切除術序貫無抓持整塊縱隔淋巴結清掃。平均手術時間（125±17.4）min。清掃淋巴結的數目平均（16.5±6.7）個。手術后胸腔引流管留置的時間平均（4.5±2.5）d，術后平均胸液引流量為（524±108）mL。術后住院時間平均（6.7±1.5）d。結論 胸腔鏡手術中使用無抓持淋巴結清掃技術是安全可行的，相較傳統的抓持技術更適用于在胸腔鏡下應用。

[關鍵詞] 胸腔鏡;縱隔淋巴結清掃;非小細胞肺癌

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）06（c）-0059-03

Application of Grafting Mediastinal Lymph Node Dissection without Grasp in Thoracoscopic Radical Surgery for Lung Cancer

HUANG Hao-da， ZHANG Zhi-feng， HONG Yi-chun， CAI Nan， HUANG Jia-ming

Department of Thoracic Surgery， Jieyang People's Hospital， Jieyang， Guangdong Province， 522000 China

[Abstract] Objective To summarize the safety， feasibility and technical points of the technique of grasping the whole mediastinal lymph node dissection without grasping in thoracic lung cancer radical surgery. Methods The clinical data of 78 patients who underwent thoracoscopic lobectomy underwent thoracoscopic lobectomy without grasping the entire mediastinal lymph node in our hospital from June 2017 to June 2019 were retrospectively analyzed. There were 51 males and 27 females， with an average age of （60.5±6.8） years. 33 cases of left mediastinal lymph nodes were cleaned without grasping the whole block， and 45 cases on the right side. The operation time， number of lymph node dissection， drainage tube retention time， drainage volume and hospitalization time were compared between the two groups. Results All 78 patients in the group completed thoracoscopic lobectomy without dissecting the entire mediastinal lymph node without grasping. The average operation time was （125±17.4） min. The average number of lymph nodes dissected was （16.5±6.7）. The average time of thoracic drainage tube indwelling after operation was （4.5±2.5）d， and the average pleural drainage volume after operation was （524±108）mL. The average postoperative hospital stay was （6.7±1.5） d. Conclusion It is safe and feasible to use non-grip lymph node dissection technique in thoracoscope surgery. Compared with traditional grasping technique， it is more suitable for application under thoracoscopy.

[Key words] Thoracoscopy， Mediastinal lymph node dissection; Non-small cell lung cancer

胸腔鏡下的肺癌根治手術已在臨床得到廣泛的應用[1]。由于在胸腔鏡視頻下的手術操作是二維視覺，造成術者對操作目標的距離判斷困難、器械操作時要求更高的手眼協調度[2]。所以胸腔鏡下的縱隔淋巴結清掃難度要遠遠高于常規開胸手術，導致在胸腔鏡下清掃縱隔淋巴結時常常出現淋巴結破碎，從而更加增加了手術的難度[3]。胸腔鏡下無抓持淋巴結清掃技術能避免對淋巴結的鉗夾，在實際臨床應用中有許多優點，現方便選取2017年6月—2019年6月在該院78例患者為研究對象展開研究，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取在該院進行胸腔鏡下肺癌根治術的78例患者作為該次研究對象。進行資料回顧性分析男51例，女27例，年齡4～76歲，平均年齡（60.5±6.8）歲。左側肺葉切除（左上或左下肺）并清掃左側5、6、7、9組淋巴結33例，右側肺葉切除（右上、右中或右下肺）并清掃右側2、4、7、9組淋巴結45例。所有患者及家屬均簽署知情同意書，且研究經過該院倫理委員會批準。

1.2? 方法

應用常規胸腔鏡肺葉切除序貫無抓持整塊縱隔淋巴結清掃術，取患者平臥位后，給予氣管插管全身麻醉。選取患者腋中線的第 7 肋間為觀察孔置入胸腔鏡，腋前線的第 5或4 肋間為主操作孔。清掃淋巴結過程中術者左手持彎頭吸引器，右手持超聲刀，助手經第7肋觀察孔置入彎頭吸引器輔助操作，左手持胸腔鏡，右手持彎頭吸引器。清掃淋巴結過程中采用彎頭吸引器撥、吸、挑等操作，除非已將淋巴結整塊切下，否則不使用器械鉗夾淋巴結。

右側清掃的順序是第 2、4、7、9組，右側2、4組淋巴結聯合整塊切除，沿右主支氣管的上緣向上清掃，助手持彎頭吸引器將奇靜脈弓挑起，使用超聲刀游離奇靜脈弓下方的筋膜，于氣管前方、上腔靜脈后方分離淋巴結，用吸引器將2、4組淋巴結及其周圍脂肪組織向分離側相反方向推開，用超聲刀進行銳性分離。清掃第7組淋巴結時助手持彎頭吸引器向下方壓右主支氣管，術者左手持彎頭吸引向上挑撥開食管，沿食管與氣管膜部間筋膜解剖可清晰暴露第7組淋巴結。左側清掃的順序是5、6、7、9組，用超聲刀沿著肺動脈表面向主動脈方向游離縱隔胸膜至完整暴露整個主肺動脈窗，當清掃淋巴結至接近左側喉返神經時使用淋巴結鉗鉗夾淋巴結外膜向外牽拉，采用鏤空法鈍性分離淋巴結與左側喉返神經的間隙，避免損傷喉返神經，清掃第6組淋巴結時助手持彎頭吸引器將縱隔胸膜挑起，術者持超聲刀沿主動脈表面向前方清掃第6組淋巴結，左側第7組淋巴結位置較深，需充分地向上方及下方游離，上達左主支氣管上緣，下達上肺靜脈，助手持彎頭吸引器將食管挑起，術者左持彎頭吸引與右手超聲刀相配合，可將左側第7組淋巴結完整清掃，雙側均為最后清掃第9組。在清掃的過程中避免使用淋巴結鉗。

1.3? 觀察指標

記錄清掃縱隔淋巴結的手術時間，清掃淋巴結的數目，手術后胸管留置的時間，術后平均胸液引流量，術后住院時間，中轉開胸或出現重大并發癥的情況。

2? 結果

78例患者手術時間為88～178 min，平均（125±17.4）min。清掃淋巴結的數目為8～25個，平均（16.5±6.7）個。手術后胸腔引流管留置的時間為3～21 d，平均（4.5±2.5）d，術后平均胸液引流量為（524±108）mL。術后住院時間4.5～8.3 d，平均（6.7±1.5）d。術后縱隔淋巴結病理顯示N0 41例，N1 28例，N2 9例。

全組78例患者順利完成胸腔下無抓持整塊縱隔淋巴結清掃，無出現中轉開胸，或者損傷氣道、大血管出血情況。1例出現術后持續漏氣，經持續胸腔引流肺部復張欠佳，于術后第18天經胸腔引流管注入粘連劑，連續2 d后漏氣消失、肺部復張，予拔除胸管后出院，考慮該病例術中胸膜廣泛粘連，分離粘連后肺部漏氣所致，與無抓持淋巴結清掃技術無關。

3? 討論

胸腔鏡手術應用于肺癌根治術近年來發展迅速，其相比較傳統的開胸手術有創傷小、疼痛輕、恢復快的優點，且因為離斷的肌肉少，對呼吸肌的干擾較小，術后肺功能的恢復更快[4]。甚至有學者提出胸腔鏡手術相比較傳統開放手術因為刺激較少，術后急性應激反應較輕，降低了對患者術后免疫功能的抑制，可以提高患者長期預后[5]。胸腔鏡下的縱隔淋巴結清掃是胸腔鏡肺癌根治手術的重要組成，系統規范的淋巴結清掃為后續治療提供重要依據[6]。

許多的研究已經證實系統性淋巴結清掃對患者生存期的獲益要明顯優于系統性淋巴結采樣，可能是因為系統性淋巴結清掃能夠提供更足夠的淋巴結數目從而實現更準確的病理分期，更能保證淋巴結的完整性[7-8]。無抓持整塊縱隔淋巴結切除技術最初由華西醫院的劉倫旭教授所闡述，但相關的文獻報道較為少見，這可能與傳統的開放手術習慣于器械鉗夾淋巴結外膜，所以在手術中許多術者仍習慣于該操作[9]。但胸腔內縱隔淋巴結較為脆弱，用手術器械進行鉗夾容易導致淋巴結破碎，甚至可能造成腫瘤播散種植，破碎淋巴結出血干擾手術視野，更增加了手術的難度[10]。無抓持清掃技術是用吸引器替代傳統的淋巴結鉗等器械，主要采用撥、吸、挑等操作暴露術野和鈍性分離淋巴結，保證了淋巴結和其周圍脂肪組織的整塊切除，在術中因超聲刀造成的煙霧、分離過程中引起的滲液、出血等現象也可以進行及時的吸取清除。由于胸腔鏡具有放大作用，且可以從多個角度觀察，正是這些原因使得不適用于開放手術的無抓持技術成為符合腔鏡手術操作規律的優勢技術，所以無抓持縱隔淋巴結清掃技術尤其適用于在腔鏡下進行[11]。該研究雖然為單臂觀察性研究，但與既往的研究相比較，采用無抓持技術，并不增加手術操作的難度，78例患者平均手術時間為（125±17.4）min，郝志鵬等[11]對311例非小細胞肺癌患者的研究中，三孔胸腔鏡肺癌根治術中，模塊化清掃縱隔淋巴結所用的時間為（135.1±13.9）min，與該次研究所用時間接近。當熟練掌握無抓持技術后，清掃淋巴結的難度要比傳統有抓持技術更低，手術過程中術者的操作基本靠吸引器及超聲刀完成，沒有明顯出現器械互相干擾的情況，無需頻繁更換操作器械。該組患者平均清掃（16.5±6.7）個淋巴結，目前并沒有相關指南指出應該至少清掃出淋巴結的個數，但相關研究等通過對seer數據庫的分析，建議根治性手術至少檢出16個淋巴結。該研究中除1例因分離胸腔粘連出現嚴重漏氣外，其余患者均沒有出現術后并發癥，說明了無抓持技術安全可靠。

綜上所述，胸腔鏡手術中使用無抓持淋巴結清掃技術是安全可行的，相較傳統的抓持技術更適用于在胸腔鏡下應用。

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（收稿日期：2020-03-23）

[作者簡介] 黃豪達（1985-），男，廣東揭陽人，碩士，主治醫師，研究方向：肺癌。