生后早期血液學(xué)參數(shù)預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒有血流動(dòng)力學(xué)意義動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的研究

[摘要] 目的 探討生后早期血液學(xué)相關(guān)參數(shù)預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒有血流動(dòng)力學(xué)意義動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的意義。方法 方便收集南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室2018年1月—2019年6月收治的診斷有血流動(dòng)力學(xué)意義動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（hsPDA）的早產(chǎn)兒共124例為病例組，以胎齡和出生體重為匹配因素按1：1的比例從同期住院的早產(chǎn)兒中選取124名無血流動(dòng)力學(xué)意義動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的早產(chǎn)兒作為對(duì)照組。收集納入病例的臨床資料及入院1周內(nèi)的血常規(guī)指標(biāo)。分析早產(chǎn)兒早期血液學(xué)參數(shù)對(duì)有血流動(dòng)力學(xué)意義動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的預(yù)測(cè)意義。結(jié)果 單因素分析顯示，病例組與對(duì)照組的血小板數(shù)214.00（165.00～264.25）×109/L與240.00（195.00～280.50）×109/L、血小板壓積19.65（15.78～24.1）% vs 21.80（18.23～25.48）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=5 900.000，5 989.000，P<0.05）。多因素回歸分析顯示，宮內(nèi)感染是hsPDA發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而產(chǎn)前足療程糖皮質(zhì)激素治療和生后一周內(nèi)相對(duì)較高的血小板計(jì)數(shù)是hsPDA發(fā)生的保護(hù)因素。結(jié)論 生后一周血小板減低和宮內(nèi)感染可能是早產(chǎn)兒hsPDA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而產(chǎn)前應(yīng)用足療程的糖皮質(zhì)激素是其保護(hù)因素。

[關(guān)鍵詞] 血液學(xué)參數(shù);早產(chǎn)兒;有血流動(dòng)力學(xué)意義動(dòng)脈導(dǎo)管未閉;預(yù)測(cè)

[中圖分類號(hào)] R722.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）06（c）-0083-03

Early Hematological Parameters Predicting Hemodynamic Significance of Arterial Catheterization in Premature Infants

ZHONG Jun-yan

Department of Neonatal， Shenzhen Maternal and Child Health Hospital， Southern Medical University， Shenzhen， Guangdong Province， 518028 China

[Abstract] Objective To explore the significance of early postnatal hematology related parameters to predict the hemodynamic significance of premature infants with patent ductus arteriosus. Methods A total of 124 premature infants diagnosed with hemodynamic significance of patent ductus arteriosus （hsPDA） in neonatal intensive care unit of Shenzhen Maternal and Child Health Hospital affiliated to Southern Medical University from January 2018 to June 2019 were collected. The case was a case group， and 124 premature infants without hemodynamic significance of arterial catheterization were selected as the control group from the premature infants hospitalized at the same time based on the matching factor of gestational age and birth weight. Collect clinical data of the included cases and blood routine indexes within 1 week of admission. Analyze the hematological parameters of early postnatal period for hemodynamic significance of premature infants. Results Single factor analysis showed that the number of platelets in the case group and the control group was 214.00 （165.00～264.25）×109/L and 240.00 （195.00～280.50）×109/L， and the plateletcrit was 19.65 （15.78～24.1）% vs 21.80 （18.23～25.48）%. The differences were statistically significant （U=5 900.000， 5 989.000， P<0.05）. Multivariate regression analysis showed that intrauterine infection is an independent risk factor for hsPDA， and prenatal foot therapy with glucocorticoid therapy and a relatively high platelet count within one week after birth are protective factors for hsPDA. Conclusion One week after birth， platelet reduction and intrauterine infection may be independent risk factors for hsPDA in premature infants， and glucocorticoids used for prenatal foot treatment are its protective factors.

[Key words] Hematological parameters; Premature babies; Hemodynamically significant arterial catheteriz ation; Prediction

動(dòng)脈導(dǎo)管是體循環(huán)與肺循環(huán)之間的血管通道。胎兒期動(dòng)脈導(dǎo)管主要通過低氧合和由胎盤產(chǎn)生的大量前列腺素E2、前列腺素I2維持開放，在胎兒發(fā)育中起重要的導(dǎo)管作用。出生后，隨著氧分壓升高和前列腺素E2、前列腺素I2濃度下降，動(dòng)脈導(dǎo)管平滑肌收縮而使其于生后10～15 h內(nèi)發(fā)生功能性關(guān)閉[1-3]。因此，該研究方便選取該院2018年1月—2019年6月收治的診斷有血流動(dòng)力學(xué)意義動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（hsPDA）的早產(chǎn)兒共124例為研究對(duì)象，探索早產(chǎn)兒生后早期血液學(xué)參數(shù)與hsPDA之間的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收治的早產(chǎn)兒。其中診斷為hsPDA的早產(chǎn)兒124例，為病例組（hsPDA組）;以胎齡及出生體重為條件行1∶1匹配得到同時(shí)期收治的臨床診斷無hsPDA的早產(chǎn)兒124名作為對(duì)照組（No-hsPDA組）。經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，早產(chǎn)兒家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的先天畸形如染色體異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形、先天性肺部及消化道疾病;②先天性心臟病;③1周內(nèi)死亡。

1.2? 研究方法

診斷方法：hsPDA定義為導(dǎo)管直徑≥1.5 mm，左心房/主動(dòng)脈根比≥1.4，舒張末期主動(dòng)脈反流，并伴有臨床癥狀（如連續(xù)性雜音，心動(dòng)過速，系統(tǒng)性低灌注跡象）（收縮/舒張性低血壓，寬脈壓，脈搏，代謝性酸中毒，少尿）和肺部過度循環(huán)的體征（呼吸急促，對(duì)氧氣和呼吸支持的需求增加，肺血增加征象和呼吸暫停）[4]。

分析內(nèi)容包括：性別、體重、住院時(shí)間、1 min和5 min Apgar評(píng)分、胎膜早破、產(chǎn)前應(yīng)用足療程糖皮質(zhì)激素、宮內(nèi)感染、呼吸窘迫綜合征（RDS）、早產(chǎn)兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血（PIVH）、中-重度支氣管肺發(fā)育不良（BPD）、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（ROP），血液學(xué)方面：收集第1周血常規(guī)各參數(shù)[白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞分布寬度、血小板計(jì)數(shù)、血小板壓積、平均血小板體積、血小板分布寬度，并計(jì)算紅細(xì)胞分布寬度與血小板計(jì)數(shù)比值]，將兩組間的以上各項(xiàng)情況進(jìn)行比較，分析新生兒發(fā)生hsPDA的影響因素。

1.3? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25～P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic回歸模型分析hsPDA發(fā)生的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

①兩組病例性別構(gòu)成、胎齡、出生體重、住院時(shí)間、Apgar評(píng)分、宮內(nèi)感染等具體臨床情況，見表1。

NEC：新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎。

②兩組病例生后第1周血小板計(jì)數(shù)、血小板壓積、RPR、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞分布寬度、平均血小板體積、血小板分布寬度等血液學(xué)參數(shù)比較，見表2。

NLR：中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率;RPR：紅細(xì)胞分布寬度與血小板計(jì)數(shù)比率;PM：血小板量（血小板計(jì)數(shù)×平均血小板體積）

③結(jié)合表1及表2分析結(jié)果，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的可能影響因素作為自變量，以是否發(fā)生hsPDA作為因變量，構(gòu)建Logistic回歸模型，見表3。

3? 討論

國(guó)外研究表明，早產(chǎn)兒 PDA 發(fā)生率達(dá)46%，而hsPDA的發(fā)生率在早產(chǎn)兒中可高達(dá)12.9%[5]，該單位的發(fā)生率為10.2%。由于早產(chǎn)兒肺循環(huán)毛細(xì)血管通透性高、心力儲(chǔ)備低、重要臟器對(duì)低灌注敏感，hsPDA在臨床上容易導(dǎo)致早產(chǎn)兒BPD、肺出血、充血性心力衰竭、腦室周圍白質(zhì)軟化、NEC、ROP、早產(chǎn)兒骨發(fā)育不良、腎功能不全等。從該研究來看，hsPDA組中重度BPD的發(fā)生率36%顯著高于對(duì)照組21%，這與曾群學(xué)者[6]在相關(guān)研究中得出，hsPDA早產(chǎn)兒中重度PD的發(fā)生率42%要明顯高于無血流動(dòng)力學(xué)意義動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的早產(chǎn)兒27%的結(jié)果相近。

該研究單因素分析顯示hsPDA組早產(chǎn)兒生后1 min Apgar評(píng)分≤7分的發(fā)生率高于No-PDA組，原因考慮系由于缺氧不利于啟動(dòng)氧誘導(dǎo)動(dòng)脈導(dǎo)管收縮機(jī)制，但5 min Apgar評(píng)分≤7分的發(fā)生率兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在臨床有效干預(yù)下缺氧只是暫時(shí)的，并不能導(dǎo)致PDA持續(xù)開放，所以在多因素回歸分析中，1 min Apgar評(píng)分≤7分并未進(jìn)入模型。在該研究Logistic回歸分析中提示血小板計(jì)數(shù)減少是hsPDA的危險(xiǎn)因素，在實(shí)驗(yàn)中，研究人員同時(shí)記錄到給予非阿司匹林、非甾體類抗炎藥物（如吲哚美辛或布洛芬）時(shí)，可因抑制前列環(huán)素形成，在血管內(nèi)皮受損后促進(jìn)血小板聚集，提高初生鼠和新生兒血小板介導(dǎo)的血栓形成過程[7]。因此，非阿司匹林、非甾體類抗炎藥物可促進(jìn)動(dòng)脈導(dǎo)管閉合。但對(duì)血小板生物合成轉(zhuǎn)基因缺陷的小鼠，給予非阿司匹林、非甾體類抗炎藥物治療時(shí)，并不改變PDA發(fā)生的幾率，這支持血小板為促進(jìn)動(dòng)脈導(dǎo)管閉合的一個(gè)關(guān)鍵步驟[8]。

綜上所述，血小板減少和宮內(nèi)感染是早產(chǎn)兒有血流動(dòng)力學(xué)意義動(dòng)脈導(dǎo)管未閉發(fā)生的的危險(xiǎn)因素，而產(chǎn)前足療程地塞米松治療是其保護(hù)因素，由于該研究為回顧性研究，有許多混雜因素不能控制，且尚未對(duì)血小板功能進(jìn)行檢測(cè)，需要增加樣本量進(jìn)行前瞻性病例對(duì)研究進(jìn)一步論證。

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（收稿日期：2020-03-21）

[基金項(xiàng)目] 廣東省深圳市“醫(yī)療衛(wèi)生三名工程”（SZSM201612 045）;廣東省深圳市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)經(jīng)費(fèi)資助（深衛(wèi)計(jì)科教[2018]61號(hào)）。

[作者簡(jiǎn)介] 鐘俊炎（1984-），男，廣東梅州人，本科，主治醫(yī)師，主要從事兒科臨床工作。