綠色通道對急性缺血性腦卒中患者溶栓治療的影響

戴珍祥

[摘要] 目的 探討綠色通道對急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓效果的影響。方法 方便選取2018年1月—2019年11月南京市六合區人民醫院就診的急性缺血性腦卒中患者120例進入綠色通道作為實驗組，回顧選取2015年5月—2017年3月急性缺血性腦卒中患者84例作為對照組。記錄患者從入院到溶栓的時間（DNT）和住院時間。用美國國立衛生院腦卒中量表（NIHSS）評分評價神經功能，分別評估患者溶栓開始前NIHSS評分、2 d后NIHSS評分及30 d NIHSS評分。比較實驗組與對照組治療60 d后的療效，并計算復發率和病死率。結果 實驗組患者的溶栓率（52.5 % vs 33.3%）升高（χ2=7.346，P=0.007）， DNT時間[（42.6±6.2）min vs （68.7±8.5）min（t=4.124， P=0.001）]和住院時間[（5.8±2.3）d vs （9.1±3.6）d（t=3.782， P=0.012）]明顯縮短，NIHSS評分溶栓治療2 d[（6.21±1.37）分 vs （8.75±1.54）分（t=12.380， P<0.001）]和30 d[（4.34±1.01）分 vs （6.45±0.98）分（t=14.860， P<0.001）]后與對照組相比減少。實驗組的總有效率（88.3 % vs 61.9%）顯著提高（χ2=19.762， P<0.001），復發率（6.7 %vs 10.7%）（χ2=1.060，P=0.303）、病死率（4.2% vs 8.3%）（χ2=0.888， P=0.346）明顯降低。結論 綠色通道開通后，可有效減輕急性缺血性腦卒中（AIS）患者神經功能的缺損程度，減少DNT時間，減少AIS患者的住院天數，提升溶栓的治療效果，并降低復發率及病死率。

[關鍵詞] 綠色通道;急性缺血性腦卒中;溶栓

[中圖分類號] R4 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）10（a）-0064-04

The Influence of Green Channel on Thrombolytic Therapy in Patients with Acute Ischemic Stroke

DAI Zhen-xiang

Department of Neurology， People's Hospital of Liuhe District， Nanjing， Jiangsu Province， 211500 China

[Abstract] Objective To explore the effect of green channel on the effect of intravenous thrombolysis in patients with acute ischemic stroke. Methods Convenient selected 120 patients with acute ischemic stroke who were admitted to the Green Channel from January 2018 to November 2019 to the Peoples Hospital of Liuhe District， Nanjing City were selected as the experimental group. The period from May 2015 to March 2017 was selected as the experimental group. 84 patients with hemorrhagic stroke served as the control group. Record the time from admission to thrombolysis （DNT） and hospital stay. The National Institutes of Health Stroke Scale （NIHSS） score was used to evaluate the neurological function， and the NIHSS score before the start of thrombolysis， the NIHSS score after 2 d and the NIHSS score at 30 d were evaluated. Compare the efficacy of the experimental group and the control group after 60 d of treatment， and calculate the recurrence rate and mortality rate. Results The thrombolysis rate of patients in the experimental group （52.5% vs 33.3%）（χ2=7.346， P=0.0007） increased， DNT time [（42.6±6.2）min vs （68.7±8.5） min（t=4.124， P=0.001） ]and hospitalization time [（5.8±2.3）d vs （9.1±3.6） d（t=3.782， P=0.012）] was significantly shortened， and thrombolytic treatment was 2 d [（6.21±1.37）points vs （8.75±1.54）points（t=12.380， P<0.001）] and 30 d [（4.34±1.01）points vs （6.45±0.98）points（t=14.860，P<0.001）]， the NIHSS score decreased compared with the control group. The total effective rate of the experimental group （88.3% vs 61.9%）（χ2=19.762，P<0.01） was significantly improved， the recurrence rate （6.7% vs 10.7%）（χ2=1.060，P=0.303）， the mortality rate （4.2% vs 8.3%）（χ2=0.888， P=0.346） significantly reduced. Conclusion After the opening of the green channel， it can effectively reduce the neurological deficit of patients with acute ischemic stroke （AIS）， reduce the time of DNT， reduce the number of days of hospitalization in patients with AIS， improve the therapeutic effect of thrombolysis， and reduce the recurrence rate and death rate.

[Key words] Green Channel;Acute Ischemic Stroke;Thrombolysis

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）又稱為急性腦梗死，是由于各種原因造成腦動脈發生急性閉塞，引起腦組織出現缺氧缺血，進而造成腦部功能出現不可逆性的損傷，產生相應的神經功能障礙[1-3]。由于該疾病發病急， 且致殘率及致死率較高，嚴重危害人類的健康。因此，如何在最短時間內疏通閉塞的血管是治療AIS的關鍵。既往研究表明[4-5]，利用重組人組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）進行溶栓治療能夠迅速解除腦部血管閉塞狀態，重建腦部血液循環， 恢復腦組織的血液灌注，但其效果有明顯的時間依賴性，即溶栓越早，再通率越高，預后越好。因此，建立高效的急診溶栓綠色通道，縮短患者從就診至溶栓治療的時間（door-to-needle time，DNT）對AIS的治療顯得尤為重要。

基層醫院作為許多農村以及市郊患者的首診醫院，在醫療衛生體系當中承擔著重要的任務，但是多數區縣級基層醫院并不能開展急診腦梗死靜脈溶栓治療， 而轉診至三級醫院的過程會造成時間延誤而影響溶栓效果甚至喪失溶栓治療機會[6]。因此，基層醫院開展治療AIS的綠色通道，對提高我國AIS的生存率有著重要的意義。該研究主要探究該區人民醫院從2018年1月—2019年11月建立急診綠色通道對于AIS 患者救治的療效，以為指導基層醫院開展綠色通道提供參考，現報道如下。

1 ?對象與方法

1.1 ?研究對象

方便選取2018年1月—2019年11月于南京市六合區人民醫院經急診綠色通道就診的AIS患者120例為實驗組，回顧選取2015年5月—2017年3月未進入綠色通道的AIS患者84例為對照組。所有患者均符合2014年中國AIS診治指南中靜脈溶栓的適應證和禁忌證[7]，納入標準：①CT檢查確診為AIS;②發病時間≤4.5 h 的患者;③無溶栓禁忌證;④患者家屬簽署知情同意書。排除標準：嚴重高血壓、惡性腫瘤以及有溶栓禁忌證者。行溶栓治療的患者均使用rt-PA靜脈溶栓。該研究已得到醫學倫理委員會的批準。

1.2 ?方法

實驗組：急救人員在現場預判患者的發病時間及癥狀，對于疑似腦卒中病例且發病時間≤4.5 h 的患者，電話通知急診室立即啟動綠色通道，患者至急診室后醫師立即予以初診;神經科醫師 5 min內至急診室，進一步明確患者急性缺血性腦卒中診斷及rt-PA 靜脈溶栓適應證和禁忌證，快速評估NIHSS 評分，核實急診血常規，快速隨機血糖，凝血常規及血生化，心電圖已經送檢或執行。陪同患者急診顱腦 CT 平掃，同時通知神經科二線立即去 CT 室現場閱片。CT 室判明腦卒中種類;對缺血性病灶患者，與家屬溝通，不同意溶栓或者不具有溶栓指證的患者即進入常規治療渠道，予以抗血小板聚集、調脂穩定斑塊及改善循環、腦保護等治療。對于有溶栓指證且家屬同意溶栓的，立即通知急診室做好溶栓前準備，包括藥品、監護設施、監護人員等。送去 CT 檢查至檢查結果判明，并與家屬進行溝通、簽署知情同意書，納入臨床路徑，與此同時，血常規及凝血常規檢驗得出結果。

對照組：患者在發病后經急診科掛號就診，經急診醫生問診、查體后行急診顱腦 CT 平掃及相關化驗檢查，急診醫生與患者家屬溝通，有溶栓指征且家屬同意溶栓的，收住院給予溶栓治療，無指征或者不同意溶栓的患者給予常規治療。

1.3 ?觀察指標及療效評價

記錄患者溶栓開始前NIHSS評分、2 d后NIHSS評分及30 dNIHSS評分對神經功能進行評價。比較實驗組與對照組的溶栓率、DNT時間、住院時間，復發率、病死率。患者治療60 d后，通過NIHSS評分，評估兩組治療的效果[8-9]：治愈： 患者臨床癥狀消失，NIHSS評分降低91% ～100%;顯效：患者臨床癥狀明顯好轉， NIHSS評分降低46% ～90% ;無效：患者臨床癥狀仍然存在或加重、死亡，NIHSS 評分降低<46%。總有效率=治愈率+顯效率。

1.4 ?統計方法

采用 SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料采用（x±s）表示，呈正態分布的計量資料采用獨立樣本 t 檢驗; 計數資料用頻數和百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 ?一般資料

實驗組入選患者中，男性 68 例，對照組入選患者中，男性 46 例，實驗組平均年齡（56.7±5.3）歲，與對照組平均年齡 （58.2±3.1）歲相比差異無統計學意義（t=0.162，P=0.623）。入院時兩組患者的一般資料相比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 ?溶栓率、DNT、住院時間和 NIHSS 評分

實驗組患者的溶栓率（52.5%）明顯高于對照組患者的溶栓率（33.3%），差異有統計學意義（χ2=7.346，P=0.007）。實驗組的 DNT 時間為（42.6±6.2）min，與對照組（68.7±8.5）min 相比，明顯縮短，差異有統計學意義（P<0.05）。另一方面，實驗組的住院時間為（5.8±2.3）d，顯著低于對照組的住院時間（9.1±3.6）d，差異有統計學意義（P<0.05）。與對照組相比，實驗組患者在溶栓開始前 NIHSS 評分與對照組相比差異無統計學意義（P>0.05），但在溶栓治療 2 d及 30 d后，NIHSS 評分比對照組低，差異有統計學意義（P<0.05），見表 2。

2.3 ?臨床療效

實驗組在治療 60 d后，總有效率升高，差異有統計學意義（P<0.05），見表 3。

2.4 ?復發率和病死率

治療 6 個月后，實驗組有 8 例患者復發，復發率為 6.7%;有 5 例死亡，病死率為 4.2%。對照組有 9 例患者復發，復發率為10.7%;有 7 例死亡，病死率為 8.3%。實驗組患者的復發率（χ2=1.060，P=0.303）和病死率（χ2 =0.888，P=0.346）均低于對照組，但差異無統計學意義（P<0.05）。

3 ?討論

AIS 是我國居民的首要死亡原因之一，主要是在腦血管由于各種原因發生阻塞，相應部位的腦組織發生缺血缺氧并出現壞死，最終引起腦正常功能的缺損[10-11]。目前，指南推薦治療 AIS 最有效的方法主要是使用 rt-PA 進行靜脈溶栓， 盡早開通梗阻的血管。但是，腦組織壞死為不可逆性壞死，且在缺血缺氧后短時間內即可發生，因此靜脈溶栓的治療時間窗非常有限。以往研究表明[12-14]，在發病4.5 h 內靜脈使用 rt-PA 進行溶栓，效果最佳。且在腦血管發生阻塞時，進行溶栓的時間越早，獲益越多。雖然我國 AIS 的發病率非常高，但能夠在有效的時間窗內進行溶栓治療的患者仍然非常有限，溶栓的成功率在全世界仍處于較低水平。2013 年美國卒中學會的指南中提出[15]，患者從至醫院就診到最終完成顱腦CT 時間最合理的應控制在 25 min 內，而 DNT 時間則應在 60 min 內。而實際臨床工作中，這兩項指標很難達標。造成 AIS 患者靜脈溶栓延誤的因素很多，南京市六合區位于南京江北，與安徽滁州接壤，地區經濟及教育相對落后，患者對AIS 的認識缺乏，院前延誤比較嚴重。因此，建立高效的急診溶栓綠色通道，減少院內延誤，就是縮短 DNT，對 rt-PA 靜脈溶栓治療的開展就顯得更重要[16-17]。

該研究結果顯示，該院自2018年1月建立綠色通道以來，在多科室綜合配合的情況下對AIS患者進行溶栓治療，通過綠色通道就診的AIS患者的溶栓率（52.5% vs. 33.3%）（P<0.05）明顯升高，這與呂雅麗等[6]研究結果相似，但由于該院剛剛實行綠色通道，仍存在一些問題。綠色通道經過一段時間優化后，通過綠色通道溶栓的比率將會進一步增加。呂雅麗等研究也表明，通過優化綠色通道后，溶栓率能達到70.77%。除此之外，實行綠色通道后，患者的DNT時間[（42.6±6.2 ）min vs （68.7±8.5）min]明顯縮短（P<0.05），并且能夠控制在60 min內。在完善綠色通道后，DNT時間明顯減少，患者相應的住院天數也明顯縮短，患者的平均住院天數由（9.1±3.6）d，降至（5.8±2.3）d（P<0.05）。通過評估患者溶栓后的NIHSS評分，綠色通道的開展能夠明顯改善患者的神經功能，溶栓總有效率也得到提升（88.3% vs ?61.9%）（P<0.05），而復發率（6.7% vs ?10.7%）和病死率（4.2% vs 8.3%）則有所下降。

綜上所述，在基層醫院開通綠色通道后，可以優化溶栓治療的流程，增強溶栓治療的效果，減輕病殘程度，降低復發率與病死率，提高患者的生活質量。

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（收稿日期：2020-07-02）