淚道內窺鏡檢查在診斷淚小管炎中的應用

高峰，單秀水，李菲菲，李輝

淚小管炎是淚小管的慢性炎癥，多由沙眼衣原體、放線菌、白色念珠菌或曲霉菌等感染引起[1]，其主要癥狀為眼分泌物多，早期淚小管炎患者可能出現淚點處膿栓或有息肉增生癥狀不明顯，且擠壓淚小管區或沖洗淚道并無結石排出，部分患者還合并有結膜炎或慢性淚囊炎，因此,在臨床中極易誤診或漏診。淚道內窺鏡檢查可直接觀察到淚小管內情況，從而為確診淚小管炎提供了重要依據。收集2017 年8 月至2019 年5 月對眼科門診就診的有眼分泌物增多癥狀、經裂隙燈檢查淚點或沖洗淚道后高度懷疑淚小管炎的患者109 例（109 只眼），患者均在局部麻醉后淚道內窺鏡直視下觀察淚小管內情況，為確診淚小管炎提供了有力證據，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2017 年8 月至2019 年5 月在唐山市眼科醫院門診以眼分泌物增多為主訴就診的患者109 例（109 只眼），其中男34 例，女75 例，年齡22～88 歲，平均年齡為55 歲。發病時間1 個月～2 年，平均病程2.5 個月。

1.2 診斷標準

對所納入的患者行淚道內窺鏡檢查，如發現淚小管內存在息肉或結石者，可診斷為淚小管炎[2]。

1.3 納入標準

所選取的患者除了有眼分泌物增多癥狀，也可能同時具有以下幾個方面（或之一）的臨床表現[2]：（1）淚點擴張；（2）淚點處可見膿栓；（3）淚點處可見息肉組織增生；（4）淚點周圍組織紅腫、充血；（5）擠壓淚小管處有膿性分泌物或豆腐渣樣物質自淚點溢出；（6）沖洗淚道進針時感覺有砂礫感；（7）沖洗淚道時有豆腐渣樣物質溢出。

1.4 排除標準

對所選取的患者行淚道內窺鏡檢查，淚小管管壁光滑，未發現淚小管內存在息肉或結石，或僅發現少量分泌物，沖洗淚小管后分泌物消失者，可除外淚小管炎。

1.5 檢查方法

所有患者均采用帶有灌注和工作通道的顯微內窺鏡（EndoGnost LS200，德國）檢查。內窺鏡探頭內含有三個管道，一個管道照明和攝像纖維，一個沖洗裝置，中間為工作通道（檢查時需放置返流閥）。首先為檢查患者滴鹽酸丙美卡因滴眼液進行表面麻醉，以淚點擴張器擴張淚點，將含有照明和攝像纖維的淚道內窺鏡的淚道探頭（直徑0.9 mm）經擴張的淚點按淚道沖洗方式置入淚小管內，同時打開沖洗開關，保持灌注。沿著淚小管方向前進，反復查看淚小管，在光纖和淚道壁之間要保持一定距離，以保證圖像清晰傳輸[3]，整個過程需要持續注水，以保證圖像清楚、視野清晰，如發現淚小管內結石或息肉，可將圖像予以保存。同時查看淚道內的其他部位，如發現阻塞或狹窄情況，可將圖像進行保存。

1.6 統計學分析

對納入的109 例患者進行統計性描述分析。

2 結果

全部患者均能夠在淚道內窺鏡下獲得滿意的圖像，在109 名疑似淚小管炎患者，檢查中發現，結果陽性者，共99 人（90.83%），其中患息肉有40 人（36.70%），患結石的人數有23 人（21.10%），結石與息肉共同存在的共計36 人（33.03%），未發現結石或息肉者，有10 人（9.17%）（表1）。

表1 淚小管內結石、息肉的比例情況

在檢查結果陽性的99 例患者中，在淚道內窺鏡檢查過程中還發現大部分淚小管炎患者同時伴有其他淚道阻塞性疾病，共計65 人（65.66%），其中淚小管阻塞患者有18 人（18.18%），鼻淚管阻塞者有11人（11.11%），鼻淚管狹窄的人數有36 人（36.36%），未發現淚道有其他問題者有34 人（34.34%）（表2）。

表2 伴隨其他淚道阻塞性疾病的比例情況

圖1 淚道內窺鏡下成像情況。1A 淚小管內息肉；1B 淚小管內結石

圖2 淚道內窺鏡下成像情況。2A 結石及息肉并存；2B 淚小管阻塞

3 討論

淚小管炎為臨床常見病，部分單獨發生者，可由淚小管與淚囊連接部分或淚總管阻塞、結膜炎下行感染所致，或伴發慢性淚囊炎的上行感染[4]，但通過一段時間的臨床觀察發現，很多淚小管炎患者并不伴有淚道阻塞、結膜炎或慢性淚囊炎。近年來，淚小管炎被誤診為結膜炎或淚囊炎的病例時有報道[5-6]。本組確診為淚小管炎的99 名患者中，有70 例曾被誤診為結膜炎，有17 例曾被誤診為慢性淚囊炎，誤診率高達87.90%。分析其原因，主要為以下幾個方面：（1）部分基層醫院醫療條件有限，患者以眼紅、分泌物增多癥狀就診后，醫生在無裂隙燈的情況下很難發現淚點處異常；（2） 主訴為流淚就診的患者，沖洗淚道時只沖洗下淚小管，而忽略上淚小管的沖洗；（3）沖洗淚道不通且伴有膿性分泌物的患者，常直接診斷為慢性淚囊炎，甚至建議患者行淚囊炎相關手術治療；（4）部分發病早期患者只有眼紅、分泌物多癥狀，但淚小管無明顯紅腫，常誤診為結膜炎[5]。由于上述原因，一些誤診患者輾轉多家醫院就診，始終診斷為慢性結膜炎，滴用各種抗生素達1～3 年之久，本院就收治過因誤診結膜炎導致淚小管炎遷延不愈，最終導致患者角膜潰瘍、穿孔2 例，其中1 例還進行了角膜移植手術；也曾收治在外院診為淚囊炎，并為患者行淚囊鼻腔吻合手術后分泌物多癥狀無緩解，轉本院就診后診斷淚小管炎1 例。

淚道內窺鏡未發明及應用以前，對于淚小管炎的診斷方法主要根據患者自述溢膿癥狀、裂隙燈下觀察淚點區情況、壓迫淚小管處和沖洗淚道時有無分泌物及黃白色結石溢出[6]。而通過對本組最終明確為淚小管炎的99 例患者的觀察發現，有23 例患者裂隙燈下淚點部紅腫并不明顯，有高達69 例患者術前沖洗淚道時通暢，且并無分泌物或結石溢出。這為明確淚小管炎診斷帶來困難。目前，國內外多名學者[7-10]對淚道內窺鏡在淚道疾病的診治中所發揮的作用已有共識：可以直接觀察到淚道內病變的部位，從而做出最直觀準確的診斷，并可以在淚道狹小的空間內進行可視化操作，整個過程中能夠截取圖像或錄像作為研究資料予以保存。本研究正是利用了淚道內窺鏡的上述優勢，對淚小管內進行可視化檢查，并保存圖像，為淚小管炎的診斷提供了明確依據。同時，本研究在檢查過程中還發現了淚小管炎同時伴有的其他淚道疾病，醫生能夠在術前對患者的淚道了解更充分，從而為手術做好充分準備，選擇更適合的術式。

本組病例在淚道窺鏡檢查時，有10 例并沒有發現淚小管內異常。其中有3 例在檢查鼻淚管時發現阻塞，并在淚囊內發現膿性分泌物，最終確診為慢性淚囊炎，并經相應淚囊炎手術后治愈。另外7 例在裂隙燈檢查時發現淚點周圍結膜充血、擠壓淚小管區有膿性分泌物等疑似淚小管炎癥狀，但在檢查時淚道內未發現異常，分析其原因如下：（1）部分結膜炎表現為下瞼結膜炎癥重，且眼瞼伴有紅腫，加之患者不良的擦拭分泌物方式，導致下淚點周圍充血明顯；（2）患者分泌物多，部分分泌物隨眼淚流入淚小管；（3）眼瞼內眥部存在瞼板腺炎癥，導致淚點周圍紅腫、充血明顯。上述7 例患者經抗炎對癥治療后治愈。

楊曉釗等[11]曾對32 例淚小管炎患者行淚小管排石聯合抗生素凝膠注入治療，術后5 例患者未愈，進一步行淚小管切開后發現大量息肉增生，進一步將其清理后痊愈，由此可見，淚小管炎治療前淚道窺鏡檢查的重要性。王琳等[12]曾進行了有關淚小管炎治療效果的對比性研究，觀察到淚道內窺鏡聯合淚小管切開術治療效果顯著高于單純行淚小管排石聯合淚小管內抗生素注射的保守治療，分析其優勢正在于淚道窺鏡可明確淚小管結石、息肉位置，避免其殘留于淚道內。本院所采用的手術是淚小管切開聯合淚道窺鏡下淚道形成聯合淚道置管術，對本組99例確診淚小管炎患者進行手術后，隨診觀察3 個月～2 年，所統計的有效率達100.00%，因本文主要探討淚小管炎的檢查及診斷，對手術暫不展開討論。

綜上所述，本研究認為，降低淚小管炎的誤診及漏診率，是淚小管炎診治中的重要一環，而淚道窺鏡檢查在淚小管炎的診斷中提供了重要依據，并能同時發現淚道內的其他病變，對于手術方案的制定具有重要參考價值。