基于病證結合的氣血水相關理論辨治非動脈炎性前部缺血性視神經病變

張偉道，韋東，周婉瑜，黃子揚，梁玉

非動脈炎性前部缺血性視神經病變（non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy，NAION）是好發于50 歲以上人群中常見的致盲性視神經缺血性疾病[1]，全球發病率為2.3／10 萬～10.2／10 萬[2]，在我國的發病率高達1／16000[3]。NAION 的發病機制復雜，且受多因素影響，在國際上其發病機制和治療措施尚未達成共識，西醫的各種治療均未獲得一致認同的療效[4]。病證結合是當前中醫眼科的主要臨證模式，可以概括為二重診斷，即西醫疾病診斷和中醫證候診斷[5]。氣、血、水的病理狀態是眼睛局部證候的反應，是辨證治療眼底病不可或缺的證候要素，以氣血水相關理論為基礎、應用病證結合方法治療NAION 取得較好的臨床療效，現將相關診療經驗分享如下。

1 氣血水相關理論

氣、血、水是人體組織結構和臟腑生理功能的物質基礎，三者緊密聯系，相互為用?！秾徱暚幒穂6]言：“血養水，水養膏，膏護瞳神，氣為運用，神則維持”。《靈樞經》[7]云：“血之精為絡……裹擷筋骨血氣之精，而與脈并為系”。說明眼組織和視功能的正常離不開氣、血、水的滋潤濡養，如果氣、血、水的運行和代謝失常則可導致眼底病變，如視物不清，眼底的缺血、出血和水腫等。

1.1 生理上同源互化

氣、血、水在人體中是一個有機整體，相互依存，互為根本，同源互化。《靈樞經》[7]云：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三遂。故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉。營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血”“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，由此可見，氣、血、水一源三岐，均來源于水谷精氣，氣能化水，水血同源。就氣與血的聯系而言，《不居集》[8]曰：“一身氣血，不能相離，氣中有血，血中有氣，氣血相依，循環不已”。一方面，氣為血之帥，氣能生血、攝血、行血；另一方面，血為氣之母，血能載氣、養氣。就血與水的聯系而言，從上述條文的論述中，不難得出這樣的結論，即血水一體、同源互化。

1.2 病理上交互為患

《醫碥》[9]曰：“氣血水三者，病常相因，有先病氣滯而后血結者……有先病血結而后氣滯者……有先病水腫而血隨敗者……有先病血結而水隨蓄者”。氣屬陽，血、水屬陰，津血同源，氣與血的關系和氣與水的關系類似，氣機可調攝水血的生成、輸布和代謝，氣虛、氣滯導致水血停聚，水血敷布和代謝障礙則阻礙氣機，三者相互制約，任何一個病變都會影響其他兩者的正常的敷布和代謝。

血與水在病理上的聯系較為特殊，臨床中很容易被忽視。一方面，血不利則發為水?。簭堉倬盀槠浒l病機制提供了重要的理論依據，《金匱要略》[10]曰：“寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏……少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經水不通；經為血，血不利則為水，名曰血分?！蓖怀隽怂〉脑蚴恰把焕?；唐容川在《血證論》[11]中提到：“失血家往往水腫，瘀血化水，亦發水腫”“瘀血流注亦發水腫者，乃血變成水之證”“血積既久，其水乃成”。這些理論的提出，闡明了在病理狀態下血與水的轉化機制，即血、水同源互化，血液的代謝與敷布障礙，導致水的異常化生和水道阻塞，進一步造成水液運行、敷布障礙，水停聚局部發為“水腫”。另有一方面，水不利則發為血病?！鹅`樞經》[7]云：“津液和調，變化而赤為血”，提出津液調和是血正常生成的物質基礎，《血證論》[11]亦云：“血與水，上下內外，皆相濟而行……病血者，未嘗不病水；病水者，未嘗不病血”，由此可認為，水病和血病互為因果，相互為患，水液的代謝、敷布不利，阻塞血道，影響血的生成和運行，同樣會造成血病。

2 病證結合辨析

2.1 辨病

2.1.1西醫辨病 西醫方面，我國學者[4]認為，NAION是由于供應視乳頭的睫狀后短動脈短暫無灌注或低灌注所致的視乳頭急性缺血，臨床癥狀為突然的無痛性視力急劇下降，視野特征性缺損，視盤水腫、邊界模糊，有局限性發白區域，視盤旁有小片狀出血等。通過對NAION 的發病機制和主要臨床癥狀的理解，眼底血管系統與目內絡脈的分布和生理特點類似，其臨床癥狀與中醫氣、血、水的病理變化密切相關，為西醫病理學和中醫病機之間架起溝通的橋梁。

2.1.2中醫辨病 中醫學中無NAION 的相關記載，但根據其臨床癥狀和體征，可將其歸屬于“暴盲”“視瞻昏渺”的范疇。傳統的中醫辨病過程，是在中醫理論的指導下，通過望、聞、問、切四種診察手段收集病情，綜合分析四診資料，對疾病做出判斷，但是這種診察手段偏向于外在體征，NAION 屬于內障眼病范疇，此種診察手段有失偏駁。

隨著現代診療技術的應用，如檢眼鏡、光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)、熒 光素眼底血管造影術 （fluorescein fundus angiography，FFA）等的應用，擴充了對眼底病癥的認識。所以，病證結合的第一步就是把現代技術的檢查結果納入進來，NAION 的辨病過程需結合西醫的病理機制、抓住眼底的主要癥狀做出判斷，如視盤的出血、水腫、顏色變化，這與目系絡脈的病理、生理狀態和氣、血、水的運行和敷布息息相關。

2.2 辨證

2.2.1辨病位《靈樞經》[7]云：“目者，宗脈之所聚也”“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為精”，眼的功能的正常需要經脈輸送氣、血、水的濡養，同時眼睛絡脈十分豐富，形成網絡，充滿血液，它將氣、血、水彌散、輸送給眼部組織，又將代謝產物排出。絡脈以通為常，若有郁滯，造成氣、血、水的運行和代謝障礙而發病。所以，NAION 病位為目系絡脈，跟氣、血、水運行和代謝密切相關。

2.2.2辨氣、血、水的虛實與偏盛 氣屬無形，分為氣滯和氣虛，血的病理狀態分為血虛、血瘀、血熱、血寒，水的病理狀態多屬實證，但可形成其他病理產物，如水能化濕、聚飲成痰。分辨氣、血、水的虛實與偏盛，除了綜合分析四診資料，還要結合現代技術的檢查結果，如視盤出血，多屬于氣虛、血瘀、血熱；視盤蒼白多見于血寒、血虛；視盤水腫多見于水病。每一個臨床癥狀的出現，其背后的病因并不是孤立存在的，氣、血、水是一個整體，常常相兼為病，必須考慮到氣、血、水之間的聯系，做到整體與局部癥狀的有機結合，才能準確把握疾病的病機。

3 益氣活血、利水通絡法治療NAION

3.1 針藥并用

NAION 病位在目系絡脈，病機為氣、血、水運行和代謝障礙、絡脈阻塞。NAION 發病急，急則治其標，基于病證結合的氣血水相關理論，需采用氣、血、水同治法，故以益氣活血、利水通絡為基本原則，NAION 的發病有其特殊性，中藥或針刺單純治療效力不夠，故予以補陽還五湯加減方和針刺治療。補陽還五湯加減方中：生黃芪大補一身之氣兼利水消腫；當歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花共奏養血活血之功，活血不留瘀，化瘀不傷正氣；桂枝辛溫，溫陽化氣；地龍性味走竄、活血利水通竅。針刺選穴以局部穴位為主，遠端穴位為輔：球后、太陽、印堂、魚腰四穴是局部取穴，且都屬于經外奇穴，有化瘀通絡明目作用，風池為手、足少陽經與陽維脈之交會穴，合谷為手陽明經原穴，故針刺此三穴，可使陽氣通達目絡，足三里補益氣血，三陰交為肝、脾、腎三經之交會穴，與太溪、太沖合用，有益氣通絡、養血補虛之功。

3.2 辨證加減應用

首辨氣血水的偏盛：偏氣虛，重用黃芪；偏氣滯者，加入大腹皮、木香；偏血虛者，重用當歸；偏血瘀者，重用赤芍、川芎、桃仁、紅花；偏血熱者，加入茜草、墨旱蓮；偏血寒者，重用桂枝；水腫重者，重用地龍，適當加入車前子利水。其次，基于氣血水相關理論，靈活運用氣、血、水同治法：氣虛者，血為氣之母，在重用補氣的同時，加強中藥補血養血的作用；血瘀者，重用活血化瘀藥的同時防止血不利則為水，適當配伍利水藥；水腫嚴重時，重用利水藥的同時防止水不利則為血，適當配伍化瘀活血藥。

4 病案舉隅

王某，男，46 歲。無明顯誘因出現左眼視力下降1 周，于2018 年4 月13 就診于中國中醫科學院西苑醫院眼科。既往史：既往2 型糖尿病病史數年，現血糖控制可。刻下癥：患者左眼視物模糊，伴暗影遮擋，輕度乏力，納、眠可，二便正常，舌淡苔白，脈澀。體征：左眼視力0.2（矯正不提高），右眼視力0.9。左眼視盤邊界模糊，顏色紅，可見少量束狀出血，黃斑水腫，視野見鼻下方暗影（圖1A）。血常規、血生化及血沉未見異常。西醫診斷：左眼非動脈炎性前部缺血性視神經病變。中醫診斷：左眼視瞻昏渺（氣滯水停、血瘀絡阻證）。治療法則：益氣活血、利水通絡。予補陽還五湯方加減聯合針刺治療。方藥如下：生黃芪30 g、當歸10 g、赤芍10 g、川芎10 g、桃仁10 g、紅花10 g、桂枝10 g、地龍10 g，14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚飯后服。針刺左側取穴有球后、太陽、印堂、魚腰、風池、合谷、足三里、太溪、三陰交、太沖，每周3 次。

二診（2018 年4 月27 日）：左眼視物模糊明顯好轉，暗影遮擋減輕。左眼視力0.8，視野見左眼鼻下方暗影縮小，視盤欠清，出血消失，黃斑水腫消退，舌淡苔薄，脈細；在初診中藥方劑治療的基礎上，桃仁和紅花劑量減為5 g，加用車前子10 g，針刺治療不變。

圖1 患者治療前后左眼視野檢查圖像。1A（2018 年4 月13 日） 可見鼻下方為主的視野缺損；1B （2018 年5 月11 日） 可見鼻下方視野缺損基本消失

三診（2018 年5 月11 日）：患者無明顯不適。左眼視力0.8（矯正1.0），視盤邊界清楚，視野見左眼鼻下方暗影消失，沒有再接受相關治療（圖1B）。

按語：該患者為中老年男性，發病較急，基于病證結合的氣血水相關理論，患者視盤顏色紅、可見少量束狀出血為血瘀證，視盤、黃斑水腫為水病，乏力可診斷為氣虛，結合舌苔脈象，該病病位在目系絡脈，表現為氣滯水停、血瘀絡阻的證候特點，急則治其標，以益氣活血、利水通絡為法則。初診時，中藥方劑選擇補陽還五湯加減方，諸藥合用，氣、血、水同調，補而不滯。同時予以針刺配合中藥治療，針刺選穴以眼周局部選穴為主、四肢遠端選穴為輔，使氣血水運行、敷布正常、絡脈通暢，則目得滋養，精充目明。二診時，患者癥狀明顯好轉，出血消失，黃斑水腫消退，視盤欠清，結合舌苔脈象，患者氣虛、血瘀證候緩解，水腫偏重，桃仁、紅花活血化瘀力度較強，故在前方基礎上劑量減半，加用車前子，增加全方利水消腫作用。

5 小結

隨著現代診療技術在眼科的廣泛應用，病證結合是當前中醫眼科的主要臨證模式，為西醫病理學和中醫病機之間架起溝通的橋梁。具體而言，NAION的發病跟眼底血管系統的病理改變密切相關，眼底血管系統與目內絡脈的分布和生理特點類似，可歸屬于目系絡脈的證治范疇，NAION 的臨床癥狀與中醫氣、血、水的病理變化密切相關，氣、血、水三者在生理上同源互化、病理上交互為患，所以，基于病證結合的氣血水相關理論，NAION 主要病機可概括為氣、血、水運行和代謝障礙、絡脈阻塞，病變的根本在目系絡脈。治療上，倡導中藥聯合針刺的方法，中藥治療以補陽還五湯為基本方，全方氣、血、水同治，達到益氣活血、利水通絡的目的；針刺治療以局部選穴為主、四肢遠端穴位為輔，針藥并用，效大力專。因此，采用中醫中藥的方法治療NAION 有很大優勢[12-13]，但目前治療方法沒有統一標準，病證結合的氣血水相關理論為NAION 的治療提供新的思路，臨床上有一定的療效。