CYP2C19*3位點(diǎn)不同基因型重癥侵襲性真菌感染患者接受伏立康唑治療時(shí)的血藥濃度及療效對(duì)比觀察

劉雨，高杏，薛婷，邱小松，呂冬梅,

1 徐州醫(yī)科大學(xué)，江蘇徐州221004；2 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

伏立康唑在臨床上廣泛應(yīng)用于侵襲性真菌感染(Invasive fungal infection，IFI)的治療，但使用過(guò)程中往往伴隨諸多不良反應(yīng)[1-3]，且目前關(guān)于該藥在ICU科室安全使用的臨床研究相對(duì)較少。目前臨床已有許多研究通過(guò)檢測(cè)IFI患者的CYP2C19基因型，分析其對(duì)伏立康唑的藥代動(dòng)力學(xué)影響，但是他們往往都是將該基因的多個(gè)位點(diǎn)進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)分析，在應(yīng)用到臨床實(shí)踐時(shí)提高了檢測(cè)費(fèi)用且加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前通過(guò)檢測(cè)CYP2C19*3單個(gè)位點(diǎn)基因型分析伏立康唑在治療重癥IFI患者中的研究較少。本研究觀察了CYP2C19*3位點(diǎn)不同基因型重癥IFI患者接受常規(guī)劑量伏立康唑治療時(shí)的血藥濃度，并進(jìn)行療效對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1月～2020年1月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院ICU接受伏立康唑抗真菌治療的重癥IFI患者70例，男48例、女22例，年齡21～90(64.00±16.21)歲，住院天數(shù)8～95(28.20±18.72)d，呼吸系統(tǒng)疾病52例、其他18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為IFI的ICU患者[4]；②入選的患者都按照療程使用伏立康唑；③年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中重度腎功能損害；②重度肝功能異常；③禁忌使用該藥者；④其他對(duì)使用該藥造成影響的藥物。研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理審查批件號(hào)：XYFY2019-KL044-01。

1.2 伏立康唑給予方法及血樣采集 伏立康唑治療方案：成人負(fù)荷劑量定為400 mg，q12 h；維持劑量為200 mg，q12 h。鼻飼給藥53例、靜脈滴注12例、口服給藥5例，同時(shí)使用其他藥物24例。患者用藥第3天清晨用藥前采集肘靜脈血，存放在乙二胺四乙酸抗凝管中。

1.3 CYP2C19*3位點(diǎn)基因型檢測(cè)及分組 取200 μL抗凝全血，根據(jù)DNA提取試劑盒操作步驟提取DNA，按照PCR擴(kuò)增試劑盒操作步驟進(jìn)行擴(kuò)增。擴(kuò)增引物由上海生工公司設(shè)計(jì)，CYP2C19*3正向引物為5′-GTCTCTCACGCCAGCTTTGG-3′，反向引物為5′-CCCAAGGCAGGTTGCTAGGA-3′。PCR擴(kuò)增條件為：94 ℃預(yù)變性5 min，59 ℃退火30 s，72 ℃延伸30 s，30個(gè)循環(huán)，最后72 ℃延伸5 min。擴(kuò)增引物經(jīng)電泳試驗(yàn)驗(yàn)證有目標(biāo)片段生成后，送上海生工公司進(jìn)行Sanger基因測(cè)序。依據(jù)測(cè)序結(jié)果，將患者分為GG組、GA組、AA組。

1.4 伏立康唑血藥濃度檢測(cè) 取5 μL抗凝全血，使用藥學(xué)實(shí)驗(yàn)室超高效液相色譜儀及Xevo TQS三重四級(jí)桿串聯(lián)質(zhì)譜儀檢測(cè)患者伏立康唑血藥濃度，具體操作步驟參考相關(guān)文獻(xiàn)[5,6]。結(jié)合以往臨床研究結(jié)果，本研究中伏立康唑有效治療濃度定為1.5～5.5 mg/L[7]。

1.5 伏立康唑治療有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率測(cè)算 70例患者均在常規(guī)劑量下使用伏立康唑治療1周及以上，然后評(píng)估治療效果和不良反應(yīng)[8-10]，計(jì)算治療有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率。治療有效率=癥狀顯著改善病例數(shù)/總病例數(shù)×100%，不良反應(yīng)發(fā)生率=肝功能異常、皮疹、幻視及神經(jīng)障礙等不良反應(yīng)病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 CYP2C19*3位點(diǎn)基因型檢測(cè)結(jié)果 70例患者中，CYP2C19*3位點(diǎn)GG型60例、GA型10例，未檢測(cè)到AA基因型，見(jiàn)圖1。

注：A為1例GG型患者的檢測(cè)結(jié)果，B為1例GA型患者的檢測(cè)結(jié)果。

2.2 CYP2C19*3位點(diǎn)不同基因型患者伏立康唑血藥濃度比較 70例患者的伏立康唑血藥濃度為0.13～12.32 mg/L，平均值為(3.89±2.85)mg/L。其中GG組患者伏立康唑血藥濃度為(3.58±2.84)mg/L，GA組患者伏立康唑血藥濃度為(5.80±2.16)mg/L，兩組相比，P<0.05，表明患者伏立康唑血藥濃度受基因型影響。

2.3 CYP2C19*3位點(diǎn)不同基因型患者伏立康唑治療效果和不良反應(yīng)比較 70例患者中治療后癥狀顯著改善者42例，出現(xiàn)肝功能異常等不良反應(yīng)者20例，其中GG組患者伏立康唑治療有效率為55.00%(33/60)，不良反應(yīng)發(fā)生率為26.67%(16/60)；GA組患者伏立康唑治療有效率為90.00%(9/10)，不良反應(yīng)發(fā)生率為40.00%(4/10)；兩組伏立康唑治療有效率相比，P<0.05；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相比，P>0.05。

3 討論

將臨床療效最大化和將藥物不良反應(yīng)發(fā)生率降到最小化一直是臨床藥物治療過(guò)程中醫(yī)生和藥師最為關(guān)注的重點(diǎn)，對(duì)于在ICU病情兇險(xiǎn)危急的患者來(lái)說(shuō)更為重要。伏立康唑作為一種三唑類(lèi)抗真菌藥物，如果在臨床使用不合理會(huì)導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生，將給后續(xù)治療增加難度，同時(shí)也加重了患者的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力。

傳統(tǒng)的伏立康唑藥物治療模式即經(jīng)驗(yàn)治療：醫(yī)生對(duì)患者病情做出診斷后，按照先前大量臨床實(shí)踐的結(jié)果，給予固定劑量伏立康唑，但是由于患者個(gè)體之間的差異性，并不能完全保證藥物療效和安全性，往往會(huì)出現(xiàn)治療沒(méi)效果及一系列不良反應(yīng)。近年來(lái)得到快速發(fā)展的個(gè)體化用藥模式，剛好可以彌補(bǔ)上述不足，患者病情得到診斷后，對(duì)患者進(jìn)行遺傳分析，綜合之前臨床經(jīng)驗(yàn)和患者相關(guān)基因的基因型，制定給藥方案，而個(gè)體化用藥的核心手段就是檢測(cè)基因多態(tài)性。

基因多態(tài)性影響了藥物在體內(nèi)代謝所需要的代謝酶、轉(zhuǎn)運(yùn)體和靶點(diǎn)等的正常功能，從而使患者對(duì)藥物產(chǎn)生了個(gè)體差異。CYP2C19基因是近年來(lái)被廣泛研究的一個(gè)藥物代謝酶相關(guān)基因，以往臨床研究分析中，通過(guò)對(duì)該基因多個(gè)位點(diǎn)的基因多態(tài)性進(jìn)行聯(lián)合分析發(fā)現(xiàn)，CYP2C19基因的多態(tài)性與伏立康唑血藥濃度及療效和安全性之間存在相關(guān)性。本研究重點(diǎn)關(guān)注了CYP2C19基因的一個(gè)位點(diǎn)CYP2C19*3，研究結(jié)果顯示，單個(gè)位點(diǎn)的基因多態(tài)性與伏立康唑血藥濃度之間也具有明顯的相關(guān)性。對(duì)于ICU患者來(lái)說(shuō)，病情危重，情況緊急，檢測(cè)一個(gè)基因位點(diǎn)節(jié)省了基因檢測(cè)的時(shí)間，提高臨床治療效率，還可以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使基因檢測(cè)得以普及使用。

分析本次研究結(jié)果中單基因位點(diǎn)的基因型與伏立康唑血藥濃度的關(guān)系，可以發(fā)現(xiàn)GG基因型與GA基因型患者伏立康唑血藥濃度的差異是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的。而在許多同時(shí)分析CYP2C19多個(gè)位點(diǎn)基因型對(duì)伏立康唑血藥濃度影響的研究[11]中，在包括CYP2C19*3GA基因型的中間代謝組合和包括CYP2C19*3GG基因型的快代謝型兩組患者之間的血藥濃度差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，檢測(cè)多位點(diǎn)意義和單位點(diǎn)接近，故選擇單位點(diǎn)檢測(cè)更加合適。

由于本次研究對(duì)象均來(lái)自ICU，且年齡多為65歲以上的中老年患者，屬于一類(lèi)特殊群體。與其他臨床科室中同樣有IFI且使用伏立康唑治療的患者比較，可以發(fā)現(xiàn)本研究中的患者總體治療有效率(60.0%)低于普通科室IFI患者的有效治愈率(75%)[12-17]，而肝功能異常等不良反應(yīng)發(fā)生率(28.6%)卻明顯高于普通科室該類(lèi)患者患者的不良反應(yīng)發(fā)生率(18.7%)[18-22]，這表明伏立康唑血藥濃度除受基因多態(tài)性的影響，還受其他非遺傳因素的影響。我們分析認(rèn)為，首先，ICU患者病情危重，并發(fā)癥多，免疫功能低下且多數(shù)意識(shí)不清晰，臨床往往需要多種治療手段和藥物的介入，藥物之間相互作用一定程度上影響了伏立康唑治療效果；其次，患者自身由于疾病原因，肝腎功能退化或者患者營(yíng)養(yǎng)不良吸收障礙，血漿白蛋白降低，伏立康唑游離型濃度升高，那么當(dāng)高于5.5 mg/L時(shí)，則會(huì)可能會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)[23-26]。故對(duì)于ICU患者，在治療IFI的時(shí)候，在確定患者CYP2C19*3位點(diǎn)基因型的基礎(chǔ)上，還需要結(jié)合患者具體情況調(diào)節(jié)初步的伏立康唑給藥劑量。對(duì)于年輕且僅因?yàn)檐?chē)禍或者其他人為事故等外傷所致入院的IFI患者來(lái)說(shuō)，若基因型為GG型，則可以按照以往經(jīng)驗(yàn)用藥，若為GA型則可適量調(diào)低劑量同時(shí)進(jìn)行血藥濃度檢測(cè)；對(duì)于年老多病患者則不論是GG型還是GA型均建議將伏立康唑的初始劑量調(diào)低，確保用藥的安全性和有效性。

由于本研究納入病例數(shù)有限且屬于回顧性研究分析，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)得出結(jié)論可能會(huì)有誤差，后期需要擴(kuò)大樣本量針對(duì)單個(gè)位點(diǎn)基因進(jìn)行研究，或者通過(guò)多中心和前瞻性研究，以使結(jié)論更具參考性。

綜上所述，通過(guò)分析患者CYP2C19*3基因型結(jié)合血藥濃度監(jiān)測(cè)，表明CYP2C19*3基因多態(tài)性對(duì)伏立康唑血藥濃度及治療效果有明確影響，CYP2C19*3位點(diǎn)GA基因型重癥IFI患者的伏立康唑血藥濃度、治療有效率均高于GG型重癥IFI患者。治療IFI患者時(shí)，醫(yī)生可以在患者自身病理生理狀態(tài)基礎(chǔ)上參考CYP2C19*3基因型初步確定伏立康唑給藥劑量，同時(shí)定期監(jiān)測(cè)血藥濃度，實(shí)現(xiàn)伏立康唑抗真菌感染治療的精準(zhǔn)化和個(gè)體化。