肺癌患者自殺意念現狀及影響因素分析

喻婷，胡德英，劉義蘭，滕芬，周依

自殺是一個嚴重的全球性公共衛生問題[1]，不僅會導致個體生命的結束，還會給家庭乃至社會造成沖擊性的負面影響。預防自殺已成為世界衛生組織、聯合國等多個全球性組織的發展目標[2-3]。自殺意念作為自殺發生的第一步，是預防自殺的關鍵[4]，具有隱蔽、廣泛等特點[5]。數據顯示，肺癌是全球發病率和病死率最高的惡性腫瘤[6]，相比于其他癌癥患者，其自殺意念發生率極高[7]。關于肺癌患者自殺意念影響因素的研究極少，且缺乏統一理論框架作指導。目前，聯結中斷、心理痛苦及絕望已被證實與自殺意念密切相關[8-13]。自殺三階段理論(Three-Step Theory of Suicide，3ST)指出，心理痛苦、絕望及二者的相互作用共同導致自殺意念，并且聯結中斷可調節自殺意念的強弱[14]。該理論已得到證實，心理痛苦和絕望對自殺意念的直接效應顯著[15]，但其相互作用存有爭議[16]。此外，聯結中斷在心理痛苦和絕望水平高的個體中是自殺意念加劇的重要危險因素[17]。但上述各因素間的內在關系以及對自殺意念的作用路徑和效應值尚未清晰闡明。因此，本研究根據自殺三階段理論及相關文獻回顧，分析肺癌患者聯結中斷、心理痛苦、絕望對自殺意念的影響路徑及程度，旨在更加深入地理解其自殺意念的發生機制，進一步為制定干預措施提供方向和思路。

1 對象與方法

1.1對象 采用方便抽樣法，選取2019年7～11月在武漢市3所三級甲等醫院的肺癌住院患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②經組織病理學檢查確診為原發肺癌的住院患者；③有獨立意識、思維清晰，能夠配合完成研究；④本人知曉診斷，自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：①既往有精神疾病史或正在服用抗精神疾病藥物；②智力障礙。按照上述標準共納入366例肺癌患者，其中男257例，女109例；年齡19～88(60.71±9.91)歲。已婚315例，未婚、離異、喪偶51例；農村133例，城市233例；小學以下文化程度99例，初中或中專160例，高中或大專87例，本科以上20例；家庭月收入<2 000元82例，2 000～元42例，3 000～元48例，4 000～元43例，>5 000元151例。疾病特征：肺鱗癌93例，肺腺癌206例，小細胞肺癌67例；Ⅰ期20例，Ⅱ期70例，Ⅲ期155例，Ⅳ期121例；首次住院74例，2～3次84例，4～9次132例，≥10次76例；確診時長1～3個月111例，4～6個月81例，7～9個月51例，10～12個月36例，>12個月87例。

1.2方法

1.2.1調查工具 ①患者健康問卷(Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9)[18]。用于評估個體的抑郁狀態，共9個條目，單條目分值為0～3分，總分0～27分。其中條目9表示個體的自殺意念，該條目得分越高表明自殺意念越嚴重。中文版的PHQ-9已被部分國內醫院運用于癌癥患者的自殺意念篩查，并得到普遍認可[19]。本次調查量表Cronbach′s α系數為0.89。②聯結中斷量表[20]。用于評估個體與他人聯結中斷的程度。共9個條目，采用Likert 7級評分，總分9～63分，得分越高表明聯結中斷的程度越嚴重。該量表的中文版已被證實具有良好的信效度[21]。本次調查量表Cronbach′s α系數為0.87。③心理痛苦量表(the Psychache Scale，PAS)[22]。單維度量表，用于評估個體心理痛苦狀態，共13個條目，采用Likert 5級評分，總分13～65分，得分越高表明心理痛苦程度越嚴重。中文版的PAS同樣有13個條目，經研究證實具有良好的信效度[23]。本次調查量表Cronbach′s α系數為0.98。④Beck絕望量表(Beck Hopelessness Scale，BHS)[24]。包括對未來的感覺(7個條目)、動機的喪失(8個條目)、對未來的期望(5個條目)3個維度，單條目分值0或1分，總分0～20分，得分越高代表絕望程度越高。中文版的BHS在我國青少年等人群中的信效度也得到驗證[25]。本次調查量表Cronbach′s α系數為0.87。

1.2.2調查方法 所有研究對象被提前告知調查目的，并簽署知情同意書與保密協議，自愿參與調查。本研究獲得醫院倫理委員會審核批準。由經過統一培訓的研究者指導患者獨立填寫問卷；對不能自行閱讀或填寫者，可由研究者協助其完成。問卷當天發放并收回，及時檢查問卷的完整性。本研究發出問卷380份，回收有效問卷366份，有效回收率為96.30%。

1.2.3統計學方法 雙人獨立錄入問卷，使用SPSS22.0軟件進行Spearman秩相關及Pearson線性相關性分析。采用AMOS21.0軟件建立結構方程模型，運用極大似然估計法對模型參數進行檢驗，并根據修正指數優化模型。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1肺癌患者自殺意念發生率及聯結中斷、心理痛苦、絕望得分 以PHQ-9條目9的得分>0分為判斷依據，366例肺癌患者中有22.68%(83/366)患者報告有自殺意念。聯結中斷得分(25.81±7.38)分；心理痛苦(23.02±9.63)分；絕望8(4，12)分，其中對未來的感覺4(2，6)分、動機的喪失1(1，3)分、對未來的期望3(2，4)分。

2.2肺癌患者聯結中斷、心理痛苦、絕望與自殺意念的相關性 見表1。

表1 聯結中斷、心理痛苦、絕望與自殺意念相關性(n=366) r

2.3肺癌患者聯結中斷、心理痛苦、絕望對自殺意念影響的結構方程模型分析

2.3.1初始模型假設 通過文獻回顧及各個變量之間相關性分析結果，并結合自殺三階段理論，以聯結中斷量表的9個條目作為潛變量聯結中斷的指示變量(B1-B9)，以PAS的13個條目作為潛變量心理痛苦的指示變量(P1-P13)，以對未來的感覺、動機的喪失、對未來的期望3個維度作為潛變量絕望的指示變量，構建聯結中斷、心理痛苦、絕望和自殺意念間的關系理論模型。

2.3.2模型修正 采用最大似然估計法對理論假設模型進行擬合，最終模型見圖1。χ2/df=2.74，CFI=0.95，NFI=0.92，TLI=0.94，RMSEA=0.07，RMR=1.13。自殺意念的R2=0.43，分析結構方程模型中自變量對因變量的影響作用。聯結中斷、心理痛苦、絕望均可直接作用于自殺意念；聯結中斷可通過影響心理痛苦、絕望間接作用于自殺意念，并可調節絕望對自殺意念的作用；絕望可通過影響心理痛苦間接作用于自殺意念。聯結中斷、心理痛苦、絕望對自殺意念的標準化總效應分別為0.51、0.37和0.34。見表2。

圖1 聯結中斷、心理痛苦、絕望與自殺意念的結構方程模型

表2 聯結中斷、心理痛苦、絕望對自殺意念的標準化效應值指標

3 討論

3.1肺癌患者自殺意念發生率 本研究發現，肺癌患者自殺意念發生率為22.68%，高于我國胃癌患者(18.37%)[26]、婦科惡性腫瘤(18.40%)[27]自殺意念的發生率。這提示臨床醫護人員及家屬需重視肺癌患者的心理健康，必要時對患者進行自殺意念的篩查和評估，并給予及時的心理干預，避免患者自殺行為的發生。肺癌患者的高自殺意念發生率可能與肺癌的高病死率、預后差、疾病癥狀負擔嚴重以及治療經濟壓力大等因素有關，易使患者產生巨大的心理和社會壓力，沖破心理防線，極易導致其抑郁、絕望甚至自殺。因此，臨床醫護人員除了關注肺癌患者軀體癥狀外，還應關注患者的心理狀態，促進其全面的健康。

3.2聯結中斷對自殺意念的影響 本研究中肺癌患者聯結中斷得分處于中等偏低水平，且與自殺意念呈正相關，結構方程模型顯示聯結中斷對自殺意念有直接和間接效應(總效應系數為0.51)，高于心理痛苦和絕望的影響，對肺癌患者自殺意念的影響最大。可通過影響心理痛苦和絕望間接作用于自殺意念，并且調節了絕望對自殺意念的作用。聯結中斷的肺癌患者，其社會、家庭等多方面的支持系統受損，可導致其心理痛苦、絕望程度加重，進而更易誘發自殺意念的產生。同時，具備良好的聯結感可以增加個體歸屬感、幸福感和獲得心理健康咨詢的可能性，對于處于絕望狀態的患者，聯結感發揮著保護作用，提高其應對負面事件的能力和順應性[13]。《國家預防自殺策略》[28]主張將加強聯結感作為減少自殺發生的重要措施。在本研究中，肺癌患者長期反復住院治療，其家屬由于工作等原因無法始終陪伴患者。并且隨著疾病癥狀的加重，患者的活動能力和范圍受限，導致與朋友、同事的交往也減少，患者獲得安慰和發泄的機會明顯減少，極易導致聯結感的缺失和孤獨。因此，醫護人員在日常工作中應增加與肺癌患者的溝通交流，在條件允許時還可根據患者興趣開展同伴支持等集體活動，增加病友間的相互了解和支持，豐富住院生活，擴大患者的社交網絡。此外，還可充分發揮家庭支持系統的作用，與患者家屬溝通，盡可能從多方面增強患者的聯結感。

3.3心理痛苦對自殺意念的影響 本研究中肺癌患者心理痛苦得分處于中等偏低水平，低于嚴利等[29]早期對癌癥患者的調查結果。這可能與近年來我國癌癥相關醫療技術水平高速提升、生活水平明顯提高、人們心理承受能力增加、獲得的支持援助來源廣泛等有關。同時，心理痛苦得分越高，自殺意念發生率越高，且與自殺意念的相關系數高于絕望。結構方程模型顯示，心理痛苦對自殺意念有直接效應(總效應系數為0.37)，并且心理痛苦在絕望與自殺意念之間存在間接作用(間接效應為0.17)，這與Shneidman等[30]觀點一致，提出自殺的相關危險因素是通過心理痛苦間接影響自殺的。心理痛苦不僅可以影響患者的疾病治療、康復及依從性等，降低應對疾病的能力，并且當心理痛苦程度到達無法忍受時，患者會認為自殺是唯一的逃脫方法。目前，肺癌患者心理痛苦逐漸被臨床醫護人員重視，并進行了相關干預，結果顯示可明顯減輕患者心理痛苦的程度[31]。此外，有學者提出，心理痛苦作為一種復雜而內省的情緒狀態，對于自殺而言其多維結構能更好地預測自殺，包含認知、情感和動機成分，其中痛苦避免是自殺最好的預測指標[32]。因此，在未來可研制和使用多維結構的工具以更加全面準確地評估個體的心理痛苦狀態，進而制定更加具體有效的干預措施。

3.4絕望對自殺意念的影響 本研究結果顯示，肺癌患者絕望評分為偏態分布，得分主要集中于分值小的一側，且絕望水平越嚴重，自殺意念發生率越高。絕望是最常見的自殺危險因素之一，這已得到國內外大量研究的證實[11]。結構方程模型分析表明絕望可直接影響自殺意念，且與心理痛苦并無交互作用。絕望與心理痛苦高度相關，但二者是屬于結構不同的2個獨立變量[33]。絕望者對未來生活普遍存在極其消極的期待，當患者堅信現在的困難和痛苦難以克服，只將無限期持續時，就會產生強烈的自殺意念，甚至發生自殺行為，相信自殺是擺脫現狀最可行的途徑。研究指出，希望作為一種可復原因素，能緩沖絕望對自殺意念的影響，是患者面對逆境時選擇堅持的關鍵因素[10]。因此，在肺癌患者的健康管理中，應及時察覺并評估患者的絕望心理，進行適當疏導，充分利用認知行為治療等心理干預方法重建患者希望，使其保持積極正面的心態，從而降低自殺意念的發生風險。

4 小結

本研究結果顯示，肺癌患者自殺意念發生率高，且通過結構方程模型分析得出，聯結中斷、心理痛苦和絕望均可直接影響患者自殺意念，其中聯結中斷對肺癌患者自殺意念的總效應最大，其次是心理痛苦；聯結中斷可調節絕望對自殺意念的影響；心理痛苦在絕望和自殺意念之間發揮間接作用，且與絕望無交互作用。這提示減少肺癌患者自殺意念的發生應重點加強患者社會、家庭等支持系統，重視患者情感支持，以增強患者聯結感為關鍵，進行針對性的心理干預，包括減輕患者心理痛苦、增加其希望，以全面促進肺癌患者的身心健康，減少自殺意念的發生。