基于仝小林院士臟腑風濕理論探討新型冠狀病毒肺炎康復期的中藥治療*

陳 良，李光熙，李修洋，王師菡，盧雯平，連鳳梅

（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

隨著對于新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）認識的更新和治療經(jīng)驗的豐富，目前已有7.4萬余患者治愈出院。早在2月上旬，仝小林院士就已經(jīng)注意到：一些患者出院后又出現(xiàn)低熱，舌苔呈厚膩甚至腐膩狀，仍有倦怠乏力、氣短、納差、肌肉酸痛、心慌、胸悶、情緒異常等癥狀，而部分重型、危重型患者存在不同程度的肺功能受損、間質性肺炎改變、肺纖維化，甚至其他臟器的受損，此類人員不排除再次感染的風險，故而“瘥后防復”極為關鍵。臨床工作的重點亦將逐步轉移到新冠肺炎恢復期治療，為此，相關專家制定了《新型冠狀病毒肺炎恢復期中醫(yī)藥綜合干預方案專家指導意見（草案）》及《新型冠狀病毒肺炎恢復期中醫(yī)康復指導建議（試行）》[1-3]。

仝小林院士基于在武漢定點醫(yī)院、急診留觀、發(fā)熱門診、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、方艙醫(yī)院實際觀察并診治的病例資料，根據(jù)臨床表現(xiàn)、發(fā)病時間及氣候特點將本次傳染病的病名定為“寒濕疫”，并就“寒濕疫”的提出背景、臨床特征及病機規(guī)律進行了系統(tǒng)闡述[4]，以此為參考的新型冠狀病毒診療方案（試行第六、七版）制定了適用于輕型、普通型、重型及危重型的“四型”及恢復期“一期”[5-6]辨治方案，其中，恢復期病機為“余毒未清，正虛邪戀”，辨證分型為肺脾氣虛、氣陰兩虛[3，6]。

臟腑風濕理論是仝小林院士在《黃帝內(nèi)經(jīng)》“伏邪”和“痹證”理論的基礎上所提出來的一個新型學說。《內(nèi)經(jīng)》中指出六淫邪氣皆可內(nèi)伏致病，但自《內(nèi)經(jīng)》以降，暑燥火之類的伏氣溫病發(fā)展尤速，而風寒濕之類的邪氣內(nèi)伏學說卻幾近銷聲匿跡，但是“寒濕內(nèi)伏”在伏邪致病中占有很大的比例，在此背景下仝院士提出“臟腑風濕”學說。臟腑風濕是指人體感受風、寒、濕邪自身或夾雜其他邪氣，或通過五體而內(nèi)傳臟腑，或通過官竅而直中臟腑，臟腑功能不足，病邪日久不去，形成伏邪，每于復感，伏邪引動，造成疾病的反復或加重[7]。因臟腑風濕所致的疾病稱為臟腑風濕病，如病毒性心肌炎、IgA腎病、免疫性肺間質纖維化、過敏性哮喘等疾病，追本溯源，若起于外感風寒濕毒，皆可從臟腑風濕論治。

據(jù)此，根據(jù)仝小林院士對于新型冠狀病毒肺炎之外感寒濕戾氣后“寒濕疫”理論結合恢復期寒濕戾氣內(nèi)伏后之“臟腑風濕”學說，學生就應用臟腑風濕理論辨治新型冠狀病毒肺炎恢復期淺析如下。

1 病因病機

1.1 外受寒濕裹挾戾氣 《靈樞經(jīng)·百病始生》云：“百病之始生也，皆生于風雨寒暑，清濕喜怒。”此次疫病由寒濕裹挾戾氣侵襲人群而為病，故仝小林院士名之為“寒濕疫”[4]。臟腑風濕的發(fā)生始于感受外邪，并且其所感之邪不局限于風寒濕之外淫，也包涵了病毒、癘氣等外來毒邪[7]。此次“寒濕疫”即為寒濕裹挾戾氣，不循常道。邪入途徑，一者寒濕侵襲體表，表氣郁閉，則見發(fā)熱、惡寒、頭痛、身痛等表證；二者戾氣從口鼻而入，侵襲肺臟，肺失宣發(fā)肅降，則見咳嗽、氣喘、胸悶等呼吸道癥狀，寒濕與戾氣糾纏，肺衛(wèi)郁閉更甚；三者寒濕直中脾胃而運化失司，則見嘔惡、納差、腹瀉等胃腸道癥狀[4]。

1.2 臟腑內(nèi)虛，邪疫內(nèi)伏 《素問·刺法論篇》指出：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似……正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣。”縱觀此次疫情，有些輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)，甚至還有并無臨床癥狀僅有核酸檢測陽性的無癥狀感染者。這一部分人群就屬于《素問》中所提到的“正氣存內(nèi)，邪不可干”之臟腑功能正常的人群。但是新型冠狀病毒傳染性較強，從體表、口鼻、或者直中臟腑，稍有臟腑內(nèi)虛之人即易感染此疫。而皮膚、消化道、呼吸道等處的黏膜皆屬于表，均是邪氣易伏之地[8-9]。“寒濕疫”雖由寒濕，然疫病傷人，不同與其它六淫邪氣，其性質兇猛，傳變最速，此時若能及時祛除，病或可愈，不至出現(xiàn)臟腑風濕。如果治不及時或治不得法，尤其是臟腑內(nèi)虛較甚之人，外感寒濕裹挾戾氣后更容易出現(xiàn)疫氣內(nèi)閉，如《伏邪新書》所云：“有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時假愈，后仍作者，亦謂之曰伏邪；有已治治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復發(fā)，亦謂之曰伏邪。”邪氣伏留膠著，或盤踞某處，或流動循行，從而重傷正氣，痹阻氣血，更傷臟腑，可波及心、肺、脾胃、腎、肝、神經(jīng)肌肉及免疫系統(tǒng)等，其中以肺臟和免疫系統(tǒng)損害為主，其它臟器因基礎病不同而不同，多為繼發(fā)性損害[10]，內(nèi)生燥、熱、痰、瘀、滯等病理產(chǎn)物，使得臟腑風濕形成，或遷延不愈，或預后遺留后遺疾病難以康復。

1.3 伏邪未凈，正虛邪戀 目前，少數(shù)出院患者出現(xiàn)核酸檢測復檢陽性，從中醫(yī)角度提示體內(nèi)伏邪未凈。臟腑風濕與伏氣溫病傷陰的主線恰好相反，以傷陽為主線，“寒濕疫”中寒濕皆為陰邪，寒濕困阻，最傷陽氣；此外，患者久臥病榻，肢體欠伸展，過分擔憂病情而氣機閉郁，影響陽氣生發(fā)[11]，故而傷陽貫穿于“寒濕疫”的發(fā)作期及恢復期。疫伏三焦，流竄臟腑，困阻氣機，肺失宣降，水道不通，津液不散，加之陽傷失煦，津不上承，旱澇不均，化熱變燥，皆可耗氣傷陰，故病及中后，多有陰傷，重癥者氣陰虧耗，病將愈者，多有肺脾氣虛，氣陰兩虛[4]。可見，“寒濕疫”恢復期病機以正虛為本，邪氣留擾為標，主要表現(xiàn)為傷陽氣和傷津液兩個預后轉歸，其中傷陽主線貫穿始終。

綜上，新型冠狀病毒肺炎恢復期具備臟腑風濕行成3個基本要素：①必要外因及始動因素：外受寒濕裹挾戾氣；②重要基礎：多臟腑功能異常；③致病關鍵：邪疫伏留膠著，正邪交爭。故在辨證施治中可應用臟腑風濕理論。

2 治則治法

2.1 調(diào)理脾胃，化濕透邪 仝院士在臟腑風濕學說中提出：臟腑風濕，因病中臟腑，常使醫(yī)者忽略了外感與此類疾病的關聯(lián)，忽略了外感寒濕戾疫為其始動因素，而僅從臟腑著眼，忘記給邪出路[7]。故祛邪外出，給邪出路是治療的首要任務。因其所合為濕，濕源于脾，故調(diào)理脾胃，流轉中氣，調(diào)暢三焦，祛濕外出，流轉氣血津液可為治療寒濕疫后臟腑風濕的第一大法。寒濕戾氣易與痰濁瘀毒相互盤結，故在透邪外出的同時，需兼化痰通絡、活血祛瘀、解毒避穢、通腑化濁、消食化積等法。

透邪祛疫之法形式多樣，或升散，或清上，或透表，或發(fā)汗，或散寒，或逐風，或滲濕[12]，或通絡，或祛痰。用藥可遵循仝院士用于治療臟腑風濕之升散法，可選用葛根、柴胡、僵蠶等；清上法可選用升麻、銀花、連翹等；透表法可選用香薷、牛蒡子、蟬蛻等；發(fā)汗法可選用麻黃、桂枝、石膏等；散寒法可選用烏藥、附子、細辛等；逐風法可選用荊芥、防風、羌活等；滲濕法可選用茯苓、澤瀉、白術等；避穢化濁法可用藿香、砂仁等；恢復期患者可能出現(xiàn)肺纖維化，此時要積極治絡，選用化瘀通絡的中藥如絲瓜絡、橘絡、地龍等，幫助恢復肺功能；并且要兼顧新型冠狀病毒肺炎多有免疫損傷之特點，故可酌情使用有免疫調(diào)節(jié)作用之藤類藥物如雷公藤、雞血藤、青風藤、海風藤等。方劑可選用升降散、玉屏風散、小建中湯、升陽散火湯、苓桂術甘湯、甘姜苓術湯、麻黃附子細辛湯、四藤一仙湯等[12]。

2.2 健脾補肺，養(yǎng)陰生津 寒濕裹挾戾氣，阻肺困脾，主要病位在肺，波及脾胃，故恢復期階段肺氣耗傷嚴重，臨床可見氣短、乏力、動輒喘促等典型肺氣虛癥狀。肺脾兩臟互為母子，子病累母，肺氣虛則不能助脾運化水谷精微，子盜母氣，脾氣受損，故臨床表現(xiàn)為納差、痞滿、便溏等癥狀。可用香砂六君子湯加藿香、砂仁以健脾益氣，化生氣血，避穢化濁，托邪外出[10]。

在恢復期階段，此時雖疫毒漸退，但在疾病的整個進程中正氣與陰液皆耗損嚴重，且毒邪仍未完全清退，殘留的余熱之邪仍可耗傷肺胃氣陰。患者臨床常表現(xiàn)為乏力、氣短、口干渴、多汗等典型的氣陰兩傷癥狀，可用沙參麥冬湯、竹葉石膏湯、生脈散等益氣養(yǎng)陰的方藥[10]。

2.3 始終顧護陽氣 傷陽是貫穿整個“寒濕疫”的主線，如果恢復期臟腑風濕病反復發(fā)作，易發(fā)作一次，傷陽一次，病加一層，容易走向陽氣的衰敗，因此，在恢復期仍要顧護陽氣，扶正培本，攻補兼施，正盛方能祛邪或托邪外出；平素忌過用苦寒，恐損傷陽氣；同時忌過早單用峻補藥物，恐爐煙雖熄，灰中有火[2]。

綜上所述，新型冠狀肺炎恢復期具備臟腑風濕形成的3個基本要素，故可根據(jù)臟腑風濕理論辨證論治，在辨治中要注重祛外感之伏邪戾氣，可散邪、透邪、托邪。另外，補臟腑之內(nèi)虛，可補益肺脾，扶正助陽，補氣養(yǎng)陰，共奏驅邪扶正之功。