腹腔鏡膽總管探查+膽囊切除術與內鏡逆行性胰導管造影+膽囊切除術的預后效果比較

王 喆，張 強，陳垚宇

(1.內蒙古醫科大學，內蒙古 呼和浩特，010059；2.內蒙古醫科大學附屬醫院肝膽胰脾外科)

隨著生活水平的提高，膽石病的發病率逐年增長，膽石病是比較常見的膽道系統疾病，通常包括膽囊結石與膽管結石，而膽總管結石是常見急腹癥之一，較易進展并誘發重癥膽管炎與急性胰腺炎，嚴重時可危及生命[1]。其中成人膽囊結石發病率為10%～20%，而膽囊結石合并膽總管結石發病率為15%～18%[2]。目前手術仍是外科治療膽囊結石合并膽總管結石的主要手段，盡管開腹手術具備一定的治療效果，但它同時存在手術創傷較大、術后并發癥發生率高、術后康復慢等缺點。近年隨著內鏡外科技術、腹腔鏡技術的不斷完善，微創技術已逐漸成為治療膽囊結石合并膽總管結石的首選治療方式[3]。治療膽囊結石合并膽總管結石的術式中，腹腔鏡膽總管探查取石(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)+腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)及內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)+LC是最常用的兩種方式。通過比較兩種術式的術后臨床預后，進一步判斷兩種術式的治愈效果，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年7月至2019年5月內蒙古醫科大學附屬醫院肝膽外科收治的40例膽總管結石患者的臨床資料，按手術方式將患者分為兩組，LCBDE+LC組(A組)與ERCP+LC組(B組)。A組中男9例，女11例；19～78歲，其中膽總管一期縫合4例，膽總管T管引流16例。B組中男10例，女10例；20～80歲；兩組患者臨床資料差異無統計學意義，見表1。納入標準：(1)B超、MRI等影像學檢查明確診斷為膽總管結石伴或不伴膽囊結石；(2)膽總管直徑>0.8 cm；(3)無心肺等基礎疾病；(4)無手術禁忌證。

1.2 手術方法

1.2.1 A組 LCBDE：全身麻醉成功后，患者取仰臥位，充分暴露腹部術野，常規消毒、鋪巾。臍上做小切口，建立氣腹，置入腹腔鏡，分別于劍突下、右腋前線與肋弓交匯處穿刺12 mm、5 mm Trocar，置入操作器械。術中探查肝臟情況，于膽囊三角處認清解剖結構，分離膽囊三角，于膽囊管近端置雙重Hem-o-lok，膽囊管遠端置入鈦夾，結扎膽囊管及膽囊動脈。術中見膽總管，縱行切開膽總管，可見褐色膽汁流出，沿切口置入膽道鏡，見圖1，探查膽總管內結石位置、數量、大小，置入取石網籃取出結石。一期縫合：膽總管切口用5-0可吸收線縫合，分別于肝下、Winslow孔放置負壓引流管，術后2～3 d無明顯膽漏、出血且引流量低于5 mL/d時拔除引流管；T管引流組：膽管內放置T管縫合管壁(圖2)，注入生理鹽水未見周圍明顯滲出，電凝鉤切斷膽囊動脈，剪刀切斷膽囊管，沿膽囊與肝臟交界處順行切除膽囊，膽囊床電凝止血，劍突下孔取出膽囊，檢測無活動性出血及膽漏，予以抗感染治療[4]。

1.2.2 B組 ERCP：常規準備后進鏡至十二指腸降段，見十二指腸降段乳頭大小、形態正常，開口可見，并見結石及膽汁流出，選擇性膽管插管成功后注入造影劑(圖3),見肝內外膽管先后顯影，先行十二指腸乳頭小切開，柱狀球囊擴張十二指腸乳頭，切開長度為1～1.5 cm，然后用取石籃取石，見圖4，對于直徑超過1.5 cm的結石，應先采取機械性碎石再取出。取完結石后再次造影，以確保結石無殘余，導絲引導下放置鼻膽管。

LC：全身麻醉后采用三孔或四孔法入腹，切除膽囊，取出結石。膽囊切除后放置腹腔引流管，術后3～5 d拔除，術后予以抗感染、保肝藥物治療[5]。

圖1 膽道鏡探查膽總管 圖2 放置T管引流

圖3 逆行胰導管造影 圖4 取石籃取石

1.3 觀察指標及療效評價標準 預后指標：臨床癥狀改善情況，住院時間，術后恢復時間，出血量，膽總管通暢及結石殘留情況，術后切口感染、膽道出血、胰腺炎、膽漏等并發癥發生情況。臨床療效評價標準為痊愈：腹痛等臨床癥狀消失，術后無相關并發癥發生及疾病復發；好轉：腹痛等臨床癥狀基本消失，術后出現少量并發癥；無效：惡心、腹痛等臨床癥狀依然存在，且無任何緩解，術后出現嚴重并發癥[6]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行數據分析，計量資料采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

對比兩組治療情況，A組中4例行膽總管一期縫合，16例行膽總管T管引流；1例有輕微黃疸癥狀，其他情況尚可。B組臨床癥狀基本消失，達到痊愈標準。兩組術后住院時間、術后帶管時間差異無統計學意義(P>0.05)。A組總住院時間短于B組,總出血量多于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。A組術后感染2例，膽漏1例；B組中術后感染1例，結石殘留1例，膽管炎1例，術后出血1例。兩組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表3，術后感染通過對癥抗感染治療均有所緩解，膽漏需充分引流膽汁，避免進展為膽汁性腹膜炎。

表1 兩組患者臨床資料的比較

表2 兩組患者臨床預后指標的比較

表3 兩組患者并發癥的比較(n)

3 討 論

膽囊結石合并膽管結石是肝膽外科臨床常見病，其中膽管結石以膽總管中下段結石常見。如結石數量過多或直徑過大，容易使膽總管擴張，進而遷延為膽總管結石。以往多采用傳統手術方法治療膽總管結石，包括開腹探查膽總管切開取石+T管引流等，雖然傳統治療方法效果較好，但常伴隨膽漏及其他術后并發癥[7]。隨著腹腔鏡技術的發展，相較傳統手術方式，腹腔鏡手術創傷小、術中出血量少、住院時間短、康復快、費用低等特點逐漸顯現。首先LCBDE+LC的創傷相對較小，對手術位置的解剖結構顯露更清晰，減少了對血管的損傷,同時減輕了對胃腸道的刺激，患者的疼痛感因為切口小而較開腹手術有所減輕，術后可較快下床進行康復訓練，從而有效縮短住院時間，并且很大程度上降低術后膽漏、切口感染及其他并發癥發生率[8]。ERCP是經內鏡逆行胰膽管造影術，經十二指腸乳頭插管，注入顯影劑后胰膽管逆行顯影，這是胰膽管疾病診斷的金標準，具有較高的確診率。此術式能清晰鑒別出體內結石的分布位置、胰膽管病變部位及性質，尤其膽管解剖結構可能的異常發育，使術者能充分認知膽囊三角結構，明確膽囊管與膽總管之間的關系,膽囊管的變異及有無其他解剖學變化，評估手術部位的狀況及解剖結構，降低膽管損傷風險。與傳統手術相比，經ERCP行十二指腸乳頭括約肌切開、LC無需切開膽總管，保留了膽管的完整性及生理功能，減少醫源性膽管損傷，縮短手術時間，創傷小，適于無法耐受手術的患者[9]。

文獻報道[10]，兩種方法均是治療膽總管結石合并膽囊結石安全、有效的術式[10]。同時認為，LCBDE+LC組取石成功率高于ERCP+LC組，住院時間短于ERCP+LC組[11]，但本研究兩種術式差異無統計學意義。LCBDE+LC組并發癥發生率明顯低于ERCP+LC組[12]。正因為LCBDE+LC組總住院時間更短，在資源、專業知識允許的條件下，對有癥狀的膽囊結石合并膽總管結石的患者更多選擇單階段的手術治療[13]。也有文獻報道認為，ERCP+LC治療膽總管結石更有效[14]。本研究結果顯示，兩組治療膽總管結石合并膽囊結石的效果指標相近，兩組術后住院時間、術后帶管時間差異無統計學意義(P>0.05)。但LCBDE+LC組總住院時間短于ERCP+LC組，差異有統計學意義(P<0.05)。雙鏡聯合組中膽總管一期縫合可有效縮短術后住院時間，患者康復更快，T管引流可更好地控制并發癥的發生，從而大大縮短了總住院時間。而ERCP聯合LC組需由內外科共同完成，過程更加繁瑣，同時ERCP的適用條件更加嚴苛，因此總住院時間也更長。但LCBDE+LC相較單純LC的手術創傷更大，出血量也多于ERCP+LC[15]。對于術后并發癥，LCBDE+LC組會出現由于手術夾移位導致的膽管炎[16]。同時還會出現膽漏、術后感染等并發癥[17]。ERCP組中內鏡后胰腺炎較常見[18]，多因為反復插管及患者自身狀態的影響[19]。據報道，脾臟血腫也是罕見但已知的ERCP術后并發癥[20]。本研究中，LCBDE+LC組并發癥數量與ERCP+LC組相比差異無統計學意義(P>0.05)，LCBDE組術中會一定程度損傷膽總管,從而術后出現大量引流液，容易引起發熱等術后感染癥狀及膽漏，本研究中發生2例術后感染，繼而延遲愈合時間。ERCP組會因切開十二指腸括約肌而導致胰腺炎、反流性膽管炎等嚴重并發癥[21]。同時還會引起結石殘留，甚至出現結石復發，繼而無法治愈。

綜上所述，隨著腹腔鏡技術的不斷發展及臨床操作方面的不斷規范，LCBDE+LC治療膽總管結石合并膽囊結石得到更多推廣。膽總管一期縫合能縮短總住院時間，T管引流會有效控制膽漏的發生，而術后感染、膽管炎等并發癥也會隨治療方案的合理化而逐漸減少。盡管存在嚴重的并發癥及ERCP的適用條件限制，但ERCP+LC憑借手術出血少、創傷小的優點依然是治療方案之一。在今后的臨床治療中，還需要根據患者身體狀況、監測指標選擇治療方案，適用范圍更廣泛的LCBDE+LC更容易被患者選擇。