多點小切口松弛掛線聯合內口切開術治療肛周膿腫的回顧性分析

覃棉 華楓 袁玉明 邵小彬 秦欽 董青軍

肛周膿腫是指肛門周圍軟組織感染所形成的急性化膿性疾病，是肛腸外科常見的疾患，肛周膿腫主要分為低位和高位兩類，其中，骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫及坐骨直腸窩膿腫是較為復雜類型，各間隙由盆隔及肛門周圍肌肉纖維組成，內有豐富的血管、淋巴、神經，單純行大范圍膿腫切開引流術，術中出血多、術后創面大、易復發、易形成肛瘺或復雜性肛瘺，若術中操作不當損傷肛門括約肌則會出現肛門失禁、肛門變形、缺損等諸多后遺癥。本院2016 年5 月至2019 年5 月收治了的復雜類型的肛周膿腫患者92 例，均采用多點小切口松弛掛線術聯合內口切開術治療，臨床效果滿意，并發癥少，現回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組92 例患者中，男62 例，女30 例；年齡12～60 歲，平均（34.09±3.10）歲；病程3～15d，平均（6.50±3.88）d；骨盆直腸間隙膿腫13 例，直腸后間隙膿腫36 例，坐骨直腸窩膿腫43 例。92 例患者均表現為肛旁腫脹疼痛，50 例患者伴發熱，12 例患者伴發熱惡寒。

1.2 治療方法 （1）術前準備：完善術前相關檢查：血常規、肝腎功 能、血糖、出凝血時間、心電圖、肛周B 超，必要時行肛周MRI 等，排除手術禁忌癥；術前禁食6h，局部備皮，磷酸鈉鹽灌腸液或0.9% NaCl溶液灌腸準備，麻醉方式：根據麻醉醫師會診結果選擇蛛網膜下腔阻滯麻醉、硬膜外麻醉、骶叢麻醉。（2）手術方法：麻醉達效后，取截石位或俯臥位，常規消毒鋪巾，U 型肛門鏡檢查肛門內有無其他腫物或潰瘍面，于膿腫波動最明顯處或穿刺指示部位行放射狀切口（切口大小視情況而定，以通暢引流為主），切開皮膚、皮下組織后用血管鉗鈍性分離，擴大創口，排出膿液，分離膿腔間隔，探明膿腔大小，在探明腔隙部位遠端做多點放射狀切口，各個小切口間橡皮筋松弛掛線；探針自腔隙主切口處探入，探查內口（部分內口可在U 型肛門鏡檢查時溢出膿液處確定），探針多可以順利從齒線附近肛隱窩探出，如未能找到內口，可用探針在齒線附近最薄弱處穿通，探出內口后，沿內口下方探針切開直腸黏膜及部分內括約肌至肛緣皮膚，在內口上方切開黏膜約0.5～1.0cm，切開部分內括約肌。如膿腔頂端超過肛管直腸環，可切開低于肛管直腸環部分括約肌，肛管直腸環部分用橡皮筋松弛掛線治療，切除內口用刮匙刮除膿腔內壞死組織，再用雙氧水、生理鹽水反復沖洗膿腔。修剪切口使之引流通暢，膿腔內填塞凡士林紗布，以利于引流。（3）術后處理：常規靜脈滴注甲硝唑和抗生素3d，便后用中藥熏洗，激光照射、換藥，虛掛橡皮筋（待創面肉芽組織將盡，約8～14d 時剪斷取出橡皮筋，內口虛掛橡皮筋取出后，局部坐壓，每日換藥予凡士林紗布覆蓋直至痊愈）。

1.3 觀察指標 （1）復發率；（2）住院時間；（3）住院費用；（4）創口愈合時間；（5）橡皮筋拆除時間；（6）肛門疼痛視覺模擬評分（VAS）；（7）肛門功能及形態評價：肛門失禁及狹窄。

1.4 評估標準 （1）療效評估根據中醫病證診斷療效標準。治愈：癥狀及體征均消失，傷口愈合；好轉：癥狀改善，病灶或傷口縮小；未愈：癥狀及體征均無變化。（2）疼痛程度采用VAS，采用長10cm 的游動標尺，表明0～10 的字樣，讓患者根據自覺疼痛表明相應位置，數字越大表明疼痛越劇烈。

2 結果

本組患者隨訪6 個月，其中一次性治愈86 例（96.63%），3 例二次手術（3.37%），住院平均時間（7.91±3.0）d，住院平均費用（4890.22±720.33）元，治愈平均時間（23.8±3.38）d，橡皮筋拆除平均時間（10.67±2.0）d，術后1～3d 平均疼痛評分為（2.75±0.80）分，所有患者肛門功能均正常，無肛門變形移位、缺損，無肛門狹窄、肛門失禁等后遺癥。

3 討論

目前，Eisenhammer 和Parks 提出的“肛腺感染學說”是公認的肛周膿腫發病原因，即病菌經肛隱窩沿腺導管穿透內括約肌侵入內括約肌之間肛腺，形成括約肌間膿腫，繼之肌間膿腫在肌間隙沿聯合縱肌纖維向四周蔓延，形成不同位置的膿腫，95%的肛周膿腫均源于肛腺感染［1］。近年來有學者通過對肛周膿腫病菌分析及肛腺分布及穿行范圍的研究，提示肛周膿腫與肛腺有密切關系［2］，為“隱窩腺學說”提供了新的依據。

肛周膿腫一旦確診，應及時切開引流，有研究表明，30%～70%的肛周膿腫患者會伴發肛瘺，即使未伴發肛瘺，仍有1/3 會在膿腫引流數月至數年內診斷為肛瘺［3］。目前肛周膿腫常用手術方式有：切開引流、Hanley 手術治療馬蹄形膿腫、改良Hanley 手術、肛周膿腫切開引流內口掛線術、高位間隙膿腫直腸腔內引流掛線術、腔隙引流內口硬化劑注射術等［4］，然而外科引流后，約有44%～50%的患者出現復發，且大多發生在初始治療后的1 年內［3］。所以治療肛周膿腫正確尋找并處理內口，徹底清除原發感染病灶、感染肛竇、肛腺及導管是手術成敗的關鍵［5］。喻德洪［6］認為復發的原因是：（1）術中未找到內口；（2）膿腫引流不充分；（3）膿腫自行穿破未再處理；（4）合并其他疾患：如克隆病、結核病及艾滋病等。多點小切口松弛掛線聯合內口切開術就是根據“隱窩腺學說”而設計的，即在切開引流排膿的同時處理感染的肛腺，達到一次性治愈目的，防止術后復發，形成后遺肛瘺。術中多點小切口松弛掛線術既減小了手術創面，充分引流，又能刺激周圍組織加速修復。術中通過指診、肛鏡、染色、探針檢查來明確內口的位置，強調切開內口及內口上方0.5～1cm 的直腸黏膜及部分內括約肌，盡量清除感染的肛腺及周圍組織，減少對肛管皮膚和直腸黏膜的損傷，避免醫源性肛門狹窄，膿腔超過肛管直腸環的高位膿腫，采用低切高掛的原則，利用橡皮筋的異物刺激使周圍組織產生炎性粘連，促進括約肌修復，加速愈合，縮短愈合時間，并維持肛門括約肌功能，從而有效防止術后肛門失禁。

多點小切口松弛掛線術聯合內口切開術治療復雜型肛周膿腫的優勢主要有以下幾點：（1）微創：多點小切口松弛掛線避免膿腔的全部切開，減少了手術創面，起到了微創的治療作用；（2）減輕痛苦：小切口減輕了對周圍神經組織損失，降低了患者的疼痛，避免多次手術帶來的痛苦；（3）通暢引流：松弛掛線保證了膿腔的通暢引流，使膿腔壞死液化組織能及時排出；（4）加速愈合：橡皮筋的異物刺激使周圍組織產生炎性粘連，促進括約肌修復，加速愈合，縮短愈合時間；（5）避免復發：正確尋找內口，徹底清除原發灶及引流通暢；（6）節省衛生經濟資源：一次性根治，無需再次手術，避免二次或多次醫療費用的支出；（7）安全性高：術中能夠減少對肛管皮膚及黏膜肛周肌肉損失，從而保護肛門正常功能及結構形態，值得在推廣。