比較影像學在臨床專業醫師規范化培訓中的應用

李 奧，袁 濤，葉新華

（南京醫科大學第一附屬醫院 超聲科，江蘇 南京 210029）

住院醫師規范化培訓制度自19世紀末誕生以來，逐漸成為引導醫科大學畢業生轉變成合格臨床醫生過程中的重要環節之一。既往臨床醫生的培訓存在很多不足之處，如定科的住院醫生多在本科室輪轉，導致住院醫生的知識結構存在系統性不足，對相關二級學科了解僅限于多年前的本科教育，綜合醫療能力薄弱，影響醫療質量的提高和臨床復合人才的培養。住院醫師規范化培訓的作用在于畢業生經過一段時間各個二級學科輪轉學習，接受全面系統化的規范化培訓，熟悉和掌握各種基本知識和技能，形成系統的臨床思維。

近年來隨著互聯網技術和計算機產業的迅猛發展，各種影像設備的更新換代速度已經達到一個前所未有的水平；技術不斷完善使得影像學檢查在現代疾病的臨床診療決策有著越來越重要的價值，被廣泛用于病灶檢出、定性、療效評估和預后判斷等[1]。影像醫學作為臨床診療常規的一部分，自2014年我國正式啟動住院醫師規范化培訓始，就已成為內外科等臨床專業的住院醫師規范化培訓輪轉的必選科室。

影像醫學是臨床實踐不可或缺的手段，但內容繁雜，每種影像檢查手段有不同的成像原理，帶來各種優勢與不足，臨床醫生急需了解怎樣選擇才能少走彎路，為患者提供最優的影像檢查手段；怎樣正確解讀各種影像報告內容，從而結合臨床表現給出合理解釋。規培生在學校學習期間雖獲得一定的影像專業基礎知識，但過于局部和片面，缺乏整體的比較；“只見樹木不見森林”，不會針對某一種病或某一類癥狀將各種影像學知識融會貫通，在實際的臨床工作中往往會感覺到迷茫和不知所措[2]。如何讓臨床醫生在影像科的短暫規培時間內了解不同影像的檢查適應證，建立影像診斷思維，從而更好地服務于臨床，是需要認真思考解決的問題。

諸多影像檢查手段的出現后，為達到影像檢查最優化，提出了比較影像學這一概念。比較影像學是指依據醫學影像學成像原理、價值與限度，對疾病的影像診斷采用最能得到準確診斷價值的最有效影像診斷方法[3]。同一種疾病有不同的影像學表現，各有各的優勢和不足，運用得當可以在一定程度上的相互補充和相互支持。

傳統影像學教學模式是各個影像學科分開教學的模式，單一檢查手段對單一病種進行講解，已不能適應現代醫學臨床專業醫師的培養需要，而比較影像學作為一種較新的教學模式，非常適合運用到臨床專業醫生的規范化培訓指導中，即在影像科規培階段，從臨床實踐角度出發，將解剖、病理、臨床相關學科、多種影像檢查手段綜合起來，融會貫通，使多種學科以影像學為中心組成一個整體進行教學[4]，并可以讓規培生在掌握了比較影像學相關知識的基礎上，從不同角度對疾病進行分析比較，找到性價比最高的檢查手段，提高診斷效率[5]。

筆者在擔任超聲醫學科規培生責任教師期間，聯合放射科等學科的規培責任教師，將比較影像學概念引入對臨床專業醫生的規范化培訓指導中，就應用方法談談感想與體會。

為了有利于比較影像學的教學，我們在臨床專業規培生教育中實行了“導師組制”。“導師組制”與既往的導師制既有相似之處，也有創新。導師制作為三大教育模式之一，最大特點是針對學生的個體差異，因材施教，從而更好地貫徹全方位培育人才的現代教育理念；而“導師組制”傳承了導師制的以上特點，又針對中國醫院的特殊情況有所修正。與創立了導師制的歐美國家醫院不同，中國的絕大多數醫院并沒有真正意義上的大影像科，一般超聲、放射科、核醫學科等科室都是獨立的行政單位，但在這些科室中有帶教資格的高年資醫生一般也有相對應的亞專業，如消化系統、呼吸系統等，對本專業以外的影像學檢查略知一二。另一方面，絕大多數臨床專業規培醫生不管是本科學歷還是研究生學歷，都有固定的二級甚至三級學科為以后的從業方向。為了更好地實行比較影像學的教學，由不同科室相同亞專業的教師組建“導師組”，與相應臨床專業的規培生相匹配。“導師組”共同制定教學計劃，進行以圍繞疾病的多種影像學的聯合教學。從循證醫學出發，針對同一種疾病不同影像檢查的優勢制定教學重點，如踝關節不穩，超聲檢查要關注距腓前韌帶損傷，CT檢查著重于骨損傷，而MR側重于深部的軟組織。在這樣多對一的教學模式下，帶教教師可以針對學生的專業進行指導，把比較影像學帶到培訓的各環節之中，使教學更有針對性，從而避免對自己學科優勢的過分強調，而忽視了其他學科的特長，從而幫助規培生形成大影像的概念。

我們在“導師組制”的基礎上又成立各個亞專業的MDT，針對疑難病例或誤診病例進行PBL教學。多學科協作治療模式（Multiple Disciplinary Team，MDT）是指臨床多個相關學科組成固定的團隊，定期定時舉行針對某種疾病的臨床討論會，提出臨床綜合治療方案。PBL（Problem-Based Learning，PBL）教學法是“以問題為基礎”的教學方法，是一種在教師的指導下，以學生為主體，以問題為核心進行的研究性教學方式[6]。一個個疑難病例或誤診病例就是以后規培生要在實際工作中面臨的臨床具體問題，在MDT的基礎上，通過PBL教學模式，將疾病病因病理、臨床表現、各種實驗室檢查及相關影像學知識結合起來，幫助規培醫生橫向比較各種影像檢查的優勢及局限性，尋求最優化、最合理的診查流程，在理論聯系實際的基礎上充分理解多學科相互融合共同構建的“大影像”概念。與針對本科生的PBL不同，在針對臨床專業規培生的PBL教學中，首先由導師組集體備課，準備好適合PBL教學的疑難病例或誤診病例，并在問題的設置中融入比較影像學，使設計的問題有一定的廣度，兼顧各種影像學知識，如在有關乳腺癌的教學中，包括所有與乳腺癌有關的影像檢查，如超聲、鉬靶、CT、磁共振、骨掃描等，學生在討論中可以逐漸了解到中國婦女致密型乳腺更適合超聲檢查，40歲以后的婦女因為腺體逐漸萎縮可以輔助以鉬靶，磁共振可以觀察造影模式有助于疑難病癥的鑒別診斷等。另外，因為針對的對象是即將走上工作崗位的臨床專業規培生，他們都有了一定的理論基礎，設計的問題還要有一定深度，并且鼓勵學生查閱指南及最新文獻，針對提出的問題深入思考，發展縱向思維，如對于骨腫瘤患者，怎樣結合影像表現決定手術切緣，影像表現結合免疫組化怎樣影響術后放療及化療的選擇及隨訪方式的選擇，等等。

基于MDT的PBL教學是臨床專業規培生在導師的指導下學習，而隨訪則完全將學習模式變成了學生主動學習。我們鼓勵規培生利用醫院的PACS系統及HIS系統進行隨訪，總結、歸納所學知識，培養自我學習和獨立思考鑒別的能力，為今后獨立進行臨床診療工作奠定基礎。圖像存檔與傳輸系統（Picture Achiving and Communication System，PACS）是以計算機為基礎，將醫學影像信息進行數字化采集、管理、保存、傳輸和重現的軟件系統。醫院信息系統（Hospital Information System，HIS）是指使用計算機技術、網絡通信技術等手段，對在醫療各環節產生的信息進行采集、儲存，從而為醫院提供全面服務的信息系統。PACS與HIS系統都支持姓名、住院號、門診號的檢索，二者的結合使患者不同時段的同一影像檢查之間和不同影像檢查之間的比較變得更加方便而快捷。規培生在主動隨訪中通過大量的病例，對不同影像學檢查在同一種疾病中的差異有深刻的體會，為以后的臨床工作實踐積累經驗。

總之，臨床專業醫生在規范化培訓中引入比較影像學，有利于臨床醫生的培養，有利于大影像思維模式的形成。“導師組制”和基于MDT的PBL教學可以幫助比較影像學教學的順利開展與具體實施。