1例急性缺血性腦卒中患者支架取栓術后去骨瓣減壓的護理

許春艷，馬 雪，于亞萍，鄧婷婷

（1.中國人民解放軍陸軍特色醫學中心神經內科監護室，重慶 400042；2.中國人民解放軍陸軍特色醫學中心神經內科三病區，重慶 400042）

急性缺血性腦卒（Acute Ischemic Stroke，AIS）是最常見的腦卒中類型，約占87%，具有高發病率、高致殘率、高致死率及高復發率等特點，嚴重影響患者的健康[1]。對于AIS現行指南[2]推薦發病3～4.5小時行靜脈溶栓治療，距發病6～16 h經嚴格臨床和影像學評估后可行血管內機械取栓治療。術后患者可出現腦水腫、出血，使顱內壓(intracranial pressure，ICP)升高，若顱內高壓持續升高將引起腦疝，最終出現昏迷、甚至死亡。研究[3-4]表明，早期去骨瓣減壓聯合ICP監測，能迅速緩解顱內高壓癥狀，及時調整治療方案，可有效改善預后。2019年12月10日我科收治了一例AIS患者，給予全腦血管造影+右側大腦中動脈支架取栓術，術后腦水腫明顯，行右額顳開顱去骨瓣減壓術+顳肌下減壓術，持續ICP監測。經過精心護理，患者恢復良好出院，現將護理體會報道如下。

1 病例介紹

患者女性，66歲，因“突發左側肢體無力、失語6+小時”于2019年12月10日經我科卒中綠色通道收入院。查體：體溫36.7，脈搏120次/分，呼吸20次/分，血壓163/78 mmHg，脈搏短絀，心率不齊，雙肺呼吸音粗，聞及散在濕羅音，NIHSS評分20分（提問2+指令2+凝視1+面癱2+左上4+左下4+語言3+構音2）。患者既往有“風濕性心臟病、心房顫動”。院前在當地急救中心，給予“阿替普酶”靜脈溶栓后癥狀無好轉，轉入我科。我院頭頸部CTA提示：右側大腦半球大片低密度影、右側大腦中動脈M1段閉塞，急診行腦血管造影+右側大腦中動脈支架取栓術。患者入院到獲得檢查結果（Door To Imaging，DTI）：25min，入院到穿刺成功（Door To puncture，DTP）：102 min，入院到血管再通（Door To Recanalization，DTR）：168min。術后TICI 2a-2b級，側枝循環1級。給予抗凝、脫水、改善腦代謝、抗感染等對癥處理。術后第二天腦水腫加重，在全麻下行右額顳開顱去骨瓣減壓術+顳肌下減壓術，持續有創性ICP監測，持續呼吸機輔助呼吸，持續鎮靜鎮痛，繼續給予抗凝、脫水減輕腦水腫、改善腦代謝、促進側枝循環建立、抗感染、加強營養支持、補液維持水電解質平衡、康復等對癥治療。2020年1月16日，患者神志清楚，偶能吐單字，可簡單執行口令，雙側瞳孔等大，直徑約3 mm，對光反射靈敏，右肌力V級，左側肢體疼痛刺激無反應。左側病理征（+），NIHSS評分15分（提問2+面癱1+左上4+左下4+感覺1+語言2+構音1）患者好轉出院，出院后繼續行康復治療，定期復診。

2 護 理

2.1 術后護理

2.1.1 生命體征監測

研究[5]表明，腦梗死后血壓穩定的維持在一定范圍內有助于保證腦血流供應，血壓過高過低都會影響患者預后。根據患者情況，醫生制定目標血壓在120～140/65～80 mmHg。給予干預維持在目標范圍，并注意NIHSS評分變化，及時上報醫生處理。期間患者雙側足背動脈搏動良好，口腔、尿道、皮膚黏膜、穿刺點未見出血。

2.1.2 體位護理

床頭抬高15～30°[6]，避免過高或者過低影響顱內靜脈血液回流，從而降低ICP，也可有效保證腦灌注壓，是腦室引流術后病人的最佳體位。妥善保護骨窗，在為患者翻身后，頭部予健側臥位或者正中臥位以避免骨窗受壓導致ICP升高。

2.1.3 氣道護理

定時翻身拍背2 h/次，霧化吸入6 h/次，氣道分泌物增多，吸痰前給予適當的鎮靜鎮痛后再吸痰，每日晨和病情變化時行動脈血氣分析，維持二氧化碳分壓在30～35 mmHg，避免其潴留導致ICP升高。

2.1.4 腦室引流管護理及ICP監測護理

保持頭部局部清潔干燥，頭下墊治療巾，有污漬及時更換；。固定好引流管，保持其最高點在外耳道上緣10～15 cm處，根據ICP值調節引流管高度，保持通暢，并注意觀察引流液顏色和量。

2.2 用藥護理

2.2.1 脫水藥物

當ICP持續大于15 mmHg時，遵醫囑予甘露醇125 ml，10 min內快速靜滴完，能在30 min內將顱壓將至最低[7]。間隔6小時使用一次，期間有顱內壓再次升高，交替給予人血白蛋白+速尿、3%的高滲鹽脫水，并持續觀察用藥后ICP值波動情況及持續時間，并做好記錄。

2.2.2 抗凝藥

使用普通肝素鈉1.25wu+NS48ml以初使量以300u/h持續微泵泵入，能夠有效改善急性腦梗死患者的神經功能恢復，提高治療效率和預后率[8]。用藥期間每日晨復查凝血象，晚復查血栓彈力圖和ACT，并根據結果及時調整用量至過渡到低分子肝素鈉。

2.3 康復護理

超早期的康復治療在改善AIS的長期預后更明顯。術后即刻請康復理療科會診，制定康復計劃：給予患者抗痙攣體位擺放，避免牽拉患肢；協助康復理療師給予患者左側肢體電火針、皮內針、舌針、小關節松動等康復治療1/日。生命體征平穩后，鼓勵并教會患者主動運動，以健側肢體帶動患側肢體運動3/日，10～20分鐘/次，以利于患肢恢復。并鼓勵患者發音，從一個單音開始，循序漸進。

2.4 心理護理

患者因失語、偏癱、生活不能自理、容貌變化的多重打擊，容易產生抑郁和自卑心理。與患者建立起良好的護患關系，鼓勵家屬多給于情感上、行動上的支持，鼓勵患者用肢體語言、書寫、卡片表達自己的訴求，通過談心了解患者的情緒變化，給患者講解AIS的發生、發展、預后、康復鍛煉的重要性，鼓勵患者堅持主動鍛煉、積極配合被動康復訓練；樹立戰勝偏癱、失語的信心，消除抑郁心理。推薦患者戴帽子或者假發增強自信，幫助建立新的人生觀，價值觀。

3 討 論

AIS患者在早期行支架取栓其溶栓效果、安全性及遠期預后較好，但術后血壓的嚴格把控、及時控制腦水腫、干預ICP，使其處于目標范圍，是提高患者預后的關鍵；而早期去骨瓣減壓聯合持續有創性ICP監測能更及時直觀監測患者ICP，及時反映患者病情變化，有助于提高患者臨床療效，提高準確使用脫水藥物時間，保護患者健康腦組織，減少并發癥的發生，提高患者預后。目前我科這類病例開展較少，以期未來會有更多的病歷和數據來經一步探索和研究，我們會不斷總結經驗，使患者獲益更大。