前胡調心湯治療冠心病心絞痛的臨床運用

宋 萌，雷 杰，呂世春，張 琪

（黑河市中醫醫院，黑龍江 黑河 164300）

冠心病為一臨床常見疾病，從中醫理論來講，屬于胸痹之病，中醫治療冠心病療效可靠，我們在臨床中研究經方的運用，學習前輩醫生的經驗，總結出前胡調心湯治療冠心病心絞痛的臨床經驗，此文將介紹前胡調心湯的形成過程、組方思路、臨床運用等方面的內容。

1 調心湯的學習

調心湯載于劉紹武的《傷寒臨床三部六病精義》，該方配伍獨特，用藥精煉，專為心臟疾患而設，組成如下：柴胡，蘇子，川椒，黨參，甘草，大棗，黃芩，百合，烏藥，丹參，郁金，五味子，瓜蔞，牡蠣[1]。

此方主治疲乏無力、心悸氣短、心區悶痛、心電圖異常，其中脈澀為重要辨證點，劉紹武認為，脈澀為脈的力度、大小、脈律參伍不調，澀脈標志著心臟功能的失調，通過協調整體，達到氣血暢達的目的，從而治愈心臟病[2]。

調心湯從組方格局上大致含括焦樹德的三合湯、時方生脈飲、丹參飲、小柴胡湯等，屬于多種方劑的有機組合，體現整體協調、突出局部的治療思路。

臨床所見，冠心病的表現多種多樣，輕重不一，劉紹武醫生用調心湯一方統治心臟疾患似乎有失辨證論治的中醫特點，但其協調整體、突出局部的治療理念又是非常合乎臨床實踐的，在臨床試用之后發現此方療效確有獨到之處。

2 北方地域特點和居民體質特點

黑龍江地域冬季嚴寒漫長，居民體質強壯，喜高脂高熱飲食，高血壓、高脂血癥、糖尿病的患病率較高，動脈粥樣硬化發病率非常高[3]。從中醫理論來看，外寒內熱的生活環境加上肥甘厚膩的飲食習慣，最易形成脾胃損傷、內生痰熱的病機，內生痰熱阻塞經絡運行，導致心脈痹阻不暢，形成胸痹之癥，中醫治療時需要重視散結暢氣、豁痰清熱、疏肝解郁方劑的運用，而調心湯在豁痰通氣方面力量似嫌不足，我們在臨床中尋找一味有散結、豁痰、疏肝功效的主導藥物，以彌補調心湯的不足。

3 《千金方》的學習啟發

胸痹一詞最早出現在《金匱要略》中，后世醫家多宗張仲景的思路治療胸痹，其主干方劑為瓜蔞薤方，以溫通為主導思想，后世醫家比較重視活血化瘀的藥物運用，提高了胸痹治療的療效，龍江醫派著名醫家高仲山曾使用單味水蛭治療心絞痛取得良好效果[4]。

現存《金匱》胸痹篇所記載條文缺乏對瘀血阻絡、肝郁氣滯、內生痰熱型胸痹的論述，后來在我們在學習劉志杰著的《金匱要略》師承課堂實錄后開始注意《千金》前胡湯的研究，《千金》前胡湯主治胸中逆氣，心痛徹背，少氣不食，組方如下：前胡，甘草，半夏，芍藥，各二兩，黃芩，當歸，人參，桂心各一兩，生姜三兩，大棗三十枚，竹葉一升[5]。

從此方的組成來看，前胡湯為小柴胡湯將柴胡替換為前胡，再進行加減而成，可以疏肝解郁、清熱活血，又有溫通之功，可以主治胸痛徹背的胸痹。

受古籍記載及后世醫家的經驗啟發，前胡這味藥物成為目前替換調心湯中柴胡的最佳選擇，前胡味辛，可散可通，微苦、性寒可清熱化痰，擅走上焦直入心肺，《別錄》中記載其可療痰滿胸中痞，心腹結氣，風頭痛，去痰實，下氣。從前胡一味藥的療效看，恰合痰熱阻滯上焦，肝郁氣滯的病機，在黑龍江地域，此種類型的胸痹心痛非常常見，前胡調心湯的組方格局基本形成。

4 前胡調心湯釋義

結合黑龍江地域的氣候特點，居民的飲食習慣，從辨證論治的原則出發，逐漸形成了前胡調心湯的治療思路，前胡調心湯主要治療肝郁氣滯、內生痰熱型胸痹，根據臨床所需稍作加減，效果良好。

4.1 前胡調心湯組成

北方居民體質多實，故應減少黨參、甘草、大棗用量；山楂有化食消積祛瘀的功效，合大黃則有酸苦涌泄之功，經化學方法分析，山楂可有降脂功效，故而加入山楂[6]；大黃用量減至5～6 g，取其滌蕩痰濁瘀滯而不至有腹瀉之虞，大黃同諸藥同煎，不后下，臨床使用此方幾乎沒有腹瀉的情況發生；川椒、桂枝有通陽功效，10g似嫌過多，減少之6～8 g效果依然較好；石菖蒲開心竅、助心神之安。前胡調心湯組成如下：

前胡20～30 g，川椒6 g，蘇子30 g，黃芩10 g，黨參10 g，炙甘草6 g，陳皮30 g，大黃5 g，百合30 g，烏藥10 g，丹參30 g，郁金10 g，山楂30 g，瓜蔞30 g，牡蠣30 g，桂枝8 g,石菖蒲15 g，大棗5枚掰開。

4.2 方解及加減體會

4.2.1 前胡用量。

前胡為諸藥先導，用量在20～30 g之間，脈象虛弱之人應適當減少此藥用量，因該藥擅長祛邪，量大則傷正。舌質暗紅，舌苔厚膩，脈沉滑有力的胸痹患者應使用大量前胡，我們的經驗是30 g，此時應該減少黨參的用量，或去掉黨參，并且適當加入半夏、黃連以清濕熱，取小陷胸湯之意。

4.2.2 加減運用。

伴陰虛口干、多飲癥狀者，應加麥冬20～30 g，生石膏30 g，取麥門冬湯之意，但有時患者出現口干癥狀是因為脾虛不能化生津液所致，不可一味滋陰，應當健脾養津，如山藥、茯苓、白術、大棗；伴有心律失常心悸的患者，陽虛者增加桂枝量至15～20 g、加茯苓30 g；陰虛者加熟地20～30 g，我們不推薦增加有重鎮作用的金石之藥，因重鎮之藥容易阻塞氣機，礙脾胃運化，影響病情的整體恢復，在心律失常的治療中不以安神定悸為首要任務，而應著眼于整體五臟功能的協調；雙寸脈不足，舌質胖大者，加薤白20～30 g以溫通心陽，瓜蔞薤白劑為《金匱》經典方劑，符合心陽不足，痰濁阻塞病機者，徑用瓜蔞薤白劑，或以此加減，效果良好。

4.2.3 冠心病合并心衰治療。

冠心病心絞痛合并心衰的患者，往往出現胸悶、喘促、乏力、平臥困難等癥狀，屬于難治的慢性癥候，應結合中醫喘證的治療經驗進行治療；心衰患者往往會出現腹脹不思飲食的消化系統癥狀，西醫認為其為胃腸靜脈回流不暢所致，在使用中藥治療時應該減少或避免使用剛猛厚味之藥，此時雖有腹脹、不思飲食的癥狀，但盡量避免使用破氣消脹之藥，破氣消脹之藥損傷正氣，不利于心衰的長期恢復[7]。

心衰患者出現雙下肢浮腫者應使用柔和通利之品以輔助利水，如絲瓜絡、益母草、白茅根、車前子之類，同時應該鼓動腎氣以從根本上解決水腫。

4.2.4 病案舉例

中年男患，既往冠脈支架手術，高血壓病史，現口服西醫抗血小板聚集、降壓等藥物治療，胸悶、胸痛仍有發作，伴乏力、頭暈，情緒煩躁，患者形體高大，舌質暗，苔白膩，脈弦長，處以前胡調心湯，大約治療1月后患者胸悶、胸痛幾乎無發作，頭暈消失，乏力癥狀明顯好轉，囑患者繼續用藥至兩個月停藥，半年后隨訪患者病情未反復發作。

另一老年女患，發作性胸悶痛10余年，行冠脈造影檢查，西醫建議冠脈支架手術治療，患者未同意，后口服西藥治療，效果欠佳，胸悶痛幾乎每天都有發作，每次發作5分鐘許，明顯乏力，行走100米則出現喘促，既往糖尿病、高血壓病史，舌質暗，脈沉短，處以前胡調心湯，大約治療1月后患者胸悶痛發作減輕，繼續服藥兩個月，胸悶痛幾乎無發作，乏力好轉，行走不出現喘促癥狀，此患者用藥100余劑，1年后隨訪患者病情未反復。

一般情況下，我們在治療冠心病時，患者的西藥口服治療繼續進行，在此基礎上增加中藥治療，中西醫結合治療，效果能更穩定，

5 討 論

前胡調心湯是我科室根據北方地域氣候環境、居民飲食習慣、體質特點等為基礎，在研究經方的同時借鑒前輩醫生經驗而總結出的經驗方劑，我們的臨床體會，前胡調心湯用于肝郁氣滯，痰濁阻滯型胸痹，效果最佳。

前胡調心湯的運用應在辨證論治的前提下進行，不可盲目照搬，比如：心腎陽虛型胸痹使用該方效果欠佳，使用溫陽宣痹的方劑則療效肯定；心陽虛衰、陽氣欲脫的胸痹則需要以回陽固脫思路來治療[8]，如李可的破格救心湯，我們曾用回陽固脫方法成功救治過一例心源性休克的患者。另外，冠心病的治療療程較長，在使用該方過程中需要根據病情變化來調整用藥及藥量。本研究初步探討發現前胡調心湯對冠心病心絞痛具有較好的治療作用，值得進一步擴大樣本量進行研究和以及推廣應用。